(综合科)浙江温州医院住院病历质量检查评分表(2010版).docVIP

浙江省温州康宁医院住院病历质量检查评分表（2010版） 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 床号： 项 目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符合要求扣0.5分，过敏史不准确扣1分。 入院记录 一般项目 1 姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。 其他项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。 主诉 2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 无近况描述扣0.5分。 现病史 7 起病情况。 主要症状特点及其发展变化情况。 伴随症状。 有鉴别诊断意义的阴性症状及体征。 发病以来诊治经过及结果。 发病以来一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 a．发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5分/项。 b．按发生的先后