05单病种膝关置换术质量控制表格.docVIP

民医院单病种膝关节置换术质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 Knee膝-0.1：第一诊断（置换术适用病种与ICD-11编码） A M17.001 原发性双侧膝关节病 B M17.101 原发性单侧膝关节病 C M17.201 创伤后双侧膝关节病 D M17.301 创伤后单侧膝关节病 E M17.401 继发性双侧膝关节病 F M17.402 双侧膝关节骨性关节炎 G M17.501 继发性单侧膝关节病 H M17.503 独眼征(膝CYCLOPS形成) I M17.901 膝骨关节病 J M17.902 膝关节退行性病变 Knee膝-0.2：第一诊断（翻修术适用病种与ICD-11编码） A T84.006人工关节置换术后关节松动 B T84.008人工膝关节置换术后假体松动 C T84.009 人工膝关节置换术后假体功能障碍 *住院号： *出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A公费医疗 B基本医疗保险 C C商业保险 D 自费 E其他 *入院途径 A 门诊 B急诊 C院内临床科室