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定点零售药店申请书 申 请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店 申 请 时 间 ： 2014 年 09 月 27 日 药店名称 宁夏通润医药连锁有限公司四分店 营业执照 注册号 640205300003876 药品经营 许可证号 宁CB9524079 GSP认证 证书编号 所有制 形式 零售连锁 药店负责人 贺华 联系电话 法定代表人 贺华 是否独立 法人 是（√ ）否（ ） 医保分 管领导 姓名 联系电话 医保职 能部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 药店地址 宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼 邮政编码 753200 营业面积 220 平方米 仓储面积 无此项 单位开户银行及帐号 单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行 人员构成 药学技术人 员数 高级职称 中级职称 初级职称 无 无 2人 营业 人员 2 人 其他 人员 无 合计 4人 药师配置 情况 姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号 贺华 男 36 药师 2008.08.12 080991030 孙玲 女 34 药师 2013.12.25 药店经营 范围 处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。 经营 药品品种 情况 品种 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保 500 800 1300 自费 100 300 400 24小时服务方式 夜间小窗口（√）　　营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否24小时药师值班 是（√ ）否（ ） 上二 年度 销售 情况 年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计 2012 0万元 0万元 0万元 0万元 2013 0万元 0万元 0万元 0万元 是否经营 中药饮片 是（ √）否（） 近三年内有无药品 质量方面的违法行为 有（ ）无（√ ） 工作人员参加社会保险的情况 总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率 4人 4人 3人 80% 上级公司名称 宁夏通润医药连锁有限公司 上级公司地址 惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼 申报 内容 医疗保险定点零售药店。 法人代表签字： （单位公章） 年 月 日 申报当事人 姓名 贺华 联系电话 （以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写） 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 证 明 签字（公章）： 年 月 日 物 价 部 门 证 明 备 注 签字（公章）： 年 月 日 注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 1 1