重症急性胰腺炎并发腹腔大出血凝血功能障碍诊断及处理.docxVIP

·416·医学研究生学报 2016 年 4 月 第 29 卷 第 4 期J Med Postgra，Vol． 29，No． 4，April，2016病例讨论重症急性胰腺炎并发腹腔大出血凝血功能障碍诊断及处理杨娜，李维勤，柯路，周晶，杨栋梁［关键词］重症急性胰腺炎; 腹腔大出血; 凝血功能障碍［中图分类号］Ｒ576［文献标志码］A［文章编号］ 1008-8199( 2016) 04-0416-05［DOI］ 10． 16571 /j． cnki． 1008-8199． 2016． 04． 0170引言重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP)并发腹腔大出血后易出现凝血功能障碍，后者使得止 血困难，出血加重，2 种并发症形成恶性循环，导致大 出血患者预后极差［1］。全面合理判断出血原因及部 位，积极有效监测凝血功能并防治凝血功能障碍，双 管齐下，可以大大提高生存率。现介绍 1 例南京军区南京总医院重症医学中心 SAP 合并腹腔大出血患者 的病例，并结合本中心治疗此类患者所积累的经验，系统阐述大出血患者并发凝血功能障碍的诊断及综 合处理，以期为此类疾病的及时诊治提供借鉴。病例介绍患者，男性，60 岁，2015 年 10 月 17 日患者饮酒 后出现急性上腹痛，就诊于解放军 94 医院，根据血生 化及 CT 检查结果诊断为“急性胰腺炎”，常规保守治 疗后患者病情好转，13 d 后出院。出院后第 2 天患者 出现寒战，高热，最高体温 39 ℃ ，伴呼吸急促，再次入 当地医院，行气管插管呼吸机支持、连续肾替代治疗( continuous renal replacement therapy，CＲＲT ) 等治疗，器官功能逐渐稳定后复查 CT 提示胰腺坏死范围 较前增加且内含气泡，同年 11 月 10 日转入南京军区南京总医院解放军普通外科研究所胰腺炎中心。患者既往史无特殊，吸烟 20 支 /d，饮酒 250 g /d。1． 1入院体格检查患者身高 174 cm，体重 74． 5 kg，体温 37 ℃ ，脉搏 127 次 /min，呼吸 23 次 /min，血压166 /68 mmHg，神志清楚，腹部膨隆，腹肌紧张，有压痛作者单位: 210002 南京，南京军区南京总医院解放军普通外科研究所［杨娜( 医学博士) 、李维勤、柯路、周晶、杨栋梁］通讯作者: 李维勤，E － mail: njpancreas@ 126． com无反跳痛，墨菲氏征( － ) ，叩诊呈鼓音，移动性浊音 ( － ) 。辅助检查: 腹部 CT( 2015 － 11 － 09) 提示腹腔 积液，胰腺坏死范围较前增加，内含气泡［2］。见图 1。1 患者腹部 CT 见腹腔积液内含气泡且胰腺坏死范围 增大1． 2 入院诊断 SAP，胆源性胰腺炎，胰腺坏死组 织感染，急性肾损伤 ( 3 级) ，急性呼吸窘迫综合症 ( 轻度) 。1． 3 治疗经过 患者入院后立即行 CT 引导下游 离腹腔穿刺术，引流出咖啡色液体，内含大量坏死组 织，肝周积液引流出黄绿色脓液，引流液培养结果为 大肠埃希菌，考虑患者脓肿破溃引发急性腹膜炎，且高度怀疑肠瘘。见图 2。遂于 2015 年 11 月 12 日探 查腹腔，行全麻下胰腺坏死组织清除术及腹腔引流 术，术后患者恢复良好，4 d 后转入普通病房，于当 月 18 日查腹部 CT 示患者胰周、腹盆腔及腹膜后多 发积液，见图 3。4 d 后患者胰尾部双套管突然引流 出大量鲜红色液体，约 1500 mL，患者心率 146 次 / min，血压测不出，意识丧失，紧急行床边切口打开， 无菌敷料填塞止血，输注红细胞悬液 6 U，新鲜冰冻医学研究生学报 2016 年 4 月 第 29 卷 第 4 期 J Med Postgra，Vol． 29，No． 4，April，2016·417·血浆 470 mL，行数字减影血管造影 ( digital digital subtraction angiography，DSA) ，未见明显出血点，遂 继续保持无菌敷料填塞止血，并对腹腔填塞处冲洗 引流，患者生命体征平稳、其后患者反复发热，考虑 敷料导致的严重感染，11 月 26 日行全麻下填塞敷 料取出，及腹腔冲洗引流术，术前查凝血功能无明显 异常，术中取出填塞辅料，冲洗胰床部脓腔，见胰尾 部有大量出血，局部填塞无效，血压迅速下降至 70 / 30 mmHg，心率 142 次 /min，考虑为脾血管出血。术中探查证实为脾静脉出血，因患者脾静脉周围粘连 严重，难以游离结扎止血，且脾门处脾脏因填塞碎 裂，遂决定行脾切除术。切脾过程中渗血严重，输 注红细胞悬液 30 U，新鲜冰冻血浆 2680 mL，冷沉 淀 50 U，使用尖吻蝮蛇血凝酶 4 U，氨甲环