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北京市掘路核准申报表 登记日期 年 月 日 编号： 申请人 名称： 地址： 联系人： 电话： 工程名称 挖掘路段 工程性质 类 别 结 构 型 制 设计图号 概 算 传 真 工地电话 建设单位 法 人 联 系 人 电 话 施工单位 法 人 项目经理 电 话 设计单位 法 人 设 计 人 电 话 监理单位 法 人 联 系 人 电 话 质监注册登记号 监督单位 电 话 批准证号1 证件名称 批准日期 批准证号2 证件名称 批准日期 批准证号3 证件名称 批准日期 掘动 路面 数量 路 面 种 类 1： 长 米 宽 米 面积 平米 2： 长 米 宽 米 面积 平米 3： 长 米 宽 米 面积 平米 4： 长 米 宽 米 面积 平米 共 计 长 米 宽 米 面积 平米 备注： 注：申请方应仔细阅读行政许可文件的所有内容，按许可文件的要求提供申请文件，并保证所提供的全部资料的真实性，否则，申请可能被拒绝,并承担相应的法律后果. 《北京市掘路核准申报表》填写说明 1、单位均应填写全称，联系人应是所在单位该项目工程的主管人员，联系电话宜填写齐全。 2、工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。 3、工程性质：新建、改建、扩建、大修、抢修等。 4、类别：待施工程的种类，如水、气、热、污水、电信等。 5、结构：工程构筑物的材质等。 6、型制：工程构筑物的大小、横断面尺寸等。 7、批准证号1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工证等。 8、路面种类：工程所掘动路面的种类，如沥青路面、水泥路面、大、小方砖路面等；掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。 9、备注：其他需要注明的事项。 申 请 书 房山区市政管理委员会： （ ）因 需要，依据建筑规划许可证（ ），建筑施工许可证（ ），技改批复文件（ ），进行（ ）施工。 该工程需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。 请房山区市政管理委员会依法予以核准。 申请人签字（公章） 年 月 日 提示强调：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。 施工平面图说明表 本工程采用 施工，共分 段，围挡形式市政标准固定围挡。 完成一段，回填合格后覆盖钢板交与修复单位，路面修复后，交通恢复，方可挖掘下一段。 分 段 段落起止点 分 段 长 度 （米） 工 期 进 度 （日历天） 施 工 时 段 备 注 掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表 围挡断面尺寸 长： 宽： 面积： 挖掘断