主动脉夹层概要.ppt

* * 主动脉瓣返流 在近心端主动脉夹层中，50%—70%的患者可出现主动脉瓣返流，是主动脉夹层另一个主要致死原因。在远心端主动脉夹层中，也有10%的患者合并主动脉瓣关闭不全，且多继发于主动脉的扩张。 * * 夹层导致的器官缺血 约30％——50％的病人由于夹层假腔压迫甚至闭塞真腔而出现器官缺血的表现。 主动脉分支血管的阻塞使血流受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良。 发生率：心肌灌注不良约7%，脑灌注不良约46%，脊髓灌注不良约4%，腹腔脏器灌注不良约30%，下肢灌注不良约25%。 * * 夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升主动脉夹层可压迫上腔静脉和肺动脉。 * * 临床表现 突发剧烈疼痛 发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者，并具有以下特点 : ①疼痛强度：开始即极剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。 ② 疼痛常为持续性。疼痛使用止痛剂如吗啡等难以缓解，少数患者可因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。 * * ③疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部 。 ④ 疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈部、腹部、腰部或下肢疼痛 。 * * 血压 患者可出现血压急剧增高，可因剧痛出现休克，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速等症状。低血压常是因夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔出血。当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。 * * 夹层破裂或压迫症状 血肿压迫周围组织、主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。  * * 1．心血管系统：①主动脉瓣返流：是近心端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣听诊区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、急性心力衰竭等 。 ②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。③其它心血管受损表现：累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。 * * 2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。 3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。 4．泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。  * * 辅助检查 实验室检查 、心电图无特异性表现。 胸部X线平片：应作为主动脉疾患的诊断常规。可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，但不具有确诊价值 * * X线平片 DSA造影 真腔 巨大假腔 * * 超声及多普勒检查 二维超声心动图可观察到分离内膜片的摆动征、真 假双腔征、主动脉根部扩张、主动脉增宽、主动脉 瓣关闭不全和识别并发症（心包积血、胸腔积血等） 多普勒超声：可检出主动脉夹层分离管腔双重回声之 间的异常血流，还可进行夹层分型、破口定位、主动 脉瓣返流定量分析和心室功能测定 局限性：对主动脉弓以远或局限性主动脉夹层诊断 有困难（难以清晰显示主动脉全貌），假阳性率较高 * * * * CT检查 可显示主动脉扩张、钙化而向管腔中央移位的内膜 或动脉内膜撕裂所致的内膜瓣（呈极薄的低密度线 影）、假腔内新鲜血栓形成所致的密度增高影等 局限性： 对降主动脉夹层准确性高，而对主动脉升、弓段扭 曲可致假阳性或假阴性 不能确定夹层分离的入、出口和分支血管情况 不能估计主动脉瓣关闭不全 * * CTA检查 * * * * * * CTA 三维重建 * * CTA成像条件 扫描范围：主动脉弓上1cm—髂外动脉 层厚：2—5mm 造影剂：优维显300 100ml 延迟扫描：15s 三维重建 重点观察：第一裂口、内脏动脉、髂动脉 * * MRI检查 可横轴位、矢状位、冠状位及左前