xx医院非手术病人抗菌药物使用情况调查表.docVIP

表4-1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表 _______________医院 病历号：_________________ 序号： 抽样时间：200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________ 1 基本情况 性别 男/女 年龄__ 体重__ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 (治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 7 用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量） 治疗在(( 预防在 △( 通用名 用量 次数/日 途径 总用量 起止时间（月日 时分） (△ (△ (△ (△ (△ (△ (△ (△ (△ (△ 累计使用抗菌药 种 _____天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 用药前后实验室检查 体温： ℃（/） ℃（/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/） 病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做 10 治疗结果 治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无 11 用药合理性单位评价 合理○(不合理 ◇( ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项） ○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇更换药品 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 12 用药合理性专家评价合理○( 不合理 ◇( ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）　 ○ ◇药物选择 ○ ◇单次剂量 ○ ◇每日给药次数 ○ ◇溶媒 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　 ○ ◇更换药品 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 13 备 注 填表人________________ 表4-2 手术病人抗菌药物使用情况调查表 _______________医院 病历号：_________________ 序号： 抽样时间：200__年 月 日至200__年 月 日 出院人数_________ 1 基本情况 性别 男/女 年龄__ 体重__ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 有（抗菌药品通用名： ） 无 4 科别 （请填病人具体所属科室） 5 用药目的 (治疗 （感染诊断 ） △预防 未用药 6 手术情况 手术名称