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鼓室成形术　　　　　　　 目录 鼓室成形术分型 鼓室成形术手术原则 鼓室成形术 重建听骨链的鼓室成形术 鼓室成形术分型（2004年，西安） I型: Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链； Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。 II型： 锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 III型： IIIa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接； IIIb型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。 IV型： 镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。 鼓室成形术手术原则 根治病灶、避免医源性疾病的发生、重建含气鼓室和传音机构,其中根治病灶是基础,避免医源性疾病的发生是条件,而重建含气鼓室和传音机构是目的,三者缺一不可。 回目录 鼓室成形术 适应证 鼓膜紧张部穿孔，外伤性鼓膜穿孔，经观察3个月不能自愈者。干耳1个月以上，其中包括鼓室粘膜表面稍潮湿者,但鼓室内不得有脓性分泌物。 鼓室内无鳞状上皮及隐匿胆脂瘤者。 听力检查示听骨链及两窗功能正常者。 咽鼓管功能良好者。 禁忌证 咽鼓管闭锁，但不包括鼓室开口附近的阻塞。 患有急性上呼吸道感染或有较严重的鼻、鼻窦慢性炎症者。 患较严重的全身性疾病，如凝血机能障碍，严重的高血压和糖尿病。 麻醉方法 采用局部麻醉，病人处于清醒状态便于观察面神经及听力变化情况。麻醉药多采用1%~2%利多卡因加入适量0.1%肾上腺素(1滴/1ml)。于耳后皮下浸润2ml，耳屏耳轮间注射1ml。于外耳道骨与软骨部交界四壁个注0.3~0.4ml局部浸润及阻滞麻醉耳颞神经及迷走神经耳支。 切口选择 　 外耳道宽畅，能看清穿孔各处边缘，可不作切口。鼓膜成形术对绝大多数病人经外耳道切口进路，能够提供良好的术野。若有外耳道严重狭窄，或前壁明显突出而无法窥视前方边缘时，可考虑经耳后进路手术。 手术步骤 颞肌筋膜的采取：局麻后在同侧耳廓上方发际上1.5cm场面处，作一长约3cm的横行切口，分离头皮下疏松结缔组织，显露筋膜。在筋膜上作一小切口，用剥离器沿肌肉表面分离。按所需大小剪下，铺放在光滑的器皿上，自然干燥。 移植方法：介绍内置法和夹层法。 内置法(underlaytechnique) 切口：用小圆刀从外耳道顶部12点、软骨部与骨部交界处垂直向外切开，并沿耳轮脚前缘向上延伸1.5cm左右。切口内侧断深达骨面，外侧端不宜过深，以免切开颞肌而致出血。然后从骨性外耳道内侧下方6点偏前开始，沿其后壁弧形向外上、达垂直切口的起点并继续向前延伸约2mm。骨性外耳道后壁的切口与鼓环的距离，依残余鼓膜而定。 剥离外耳道皮肤：沿外耳道弧形切开，紧贴骨面将切缘内侧外耳道皮肤向鼓环侧分离，直至鼓环处。若外耳道前上骨棘较大而影响显露鼓膜和操作困难者，可将其暴露后凿除。剥离外耳道皮肤时勿使用暴力，禁用较粗吸引器，以免外耳道皮瓣撕裂或穿孔。 刮除穿孔边缘上皮：将剥离的外耳道皮瓣复位后，用弯针刺入穿孔缘，将穿孔缘上皮作环形分离。用小杯状将分离的上皮圈钳除，造成新鲜穿孔缘。 松脱纤维鼓环：将外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纤维环附着处。用小剥离子从后方将纤维鼓环的周边紧贴骨性鼓环向内分离，松脱纤维鼓环。然后向上、向下、向前扩展。鼓膜松弛部则从上皮下分离，分离的顺序是由后向前，由上向下，将锤骨柄外侧上皮及内侧面粘膜以脱袜状剥离出。然后复位外耳道鼓膜瓣，已直角刀沿前方穿孔.缘内侧伸入，向外钩出前方尚未分离的一小部分纤维鼓环，完成鼓膜移植床。 铺放移植组织：按穿孔的面积将移植组织剪成相应大小，夹住移植物的一侧边缘，沿耳道鼓膜瓣与锤骨柄之间缓慢送至前方骨性鼓环之外侧面。若前方残留鼓膜较多，没有分离纤维鼓环者，则移植组织送至前方近纤维鼓环内侧面。将氯霉素明胶海绵放入鼓室的前下方，以支持移植组织。然后复位外耳道鼓膜瓣，以弯形剥离子伸入穿孔缘与移植组织之间，仔细检查残留鼓膜与移植组织之间的重叠，以及移植组织有无皱情况。移植物与穿孔至少重叠2mm以上，以避免术后因残余鼓膜的回缩而遗留裂孔。 填塞及缝合：用氯霉素明胶海绵块放置于移植物及残留鼓膜的外侧面，然后再填入金霉素和达可宁纱条。用丝线间断缝合耳道切口之外侧段，以敷料包扎耳部。 夹层法(inlaytechnique) 切口：同内置法。 剥离外耳道皮瓣：同内置法。 分离残留鼓膜的上皮层与纤维层：将外耳道皮肤剥离至鼓环后，从鼓环分离残留鼓膜的上皮层与纤维层。一般从后方残余鼓膜开始。用小剥离子先分离一处的纤维鼓