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编号： 垃圾排放项目行政审批 申 请 表 申请单位： 申请人： 联系电话： 年 月 日 大连市城市建设管理局制 申 报 栏 名称 法定代表人 联系电话 单位地址 行业类单位别 垃圾产生地点 排放地点 排放种类 排放总量（吨） 日排放量（吨） 运输器具 运输方式 自运 月缴费额（元） 委托运输单位 审 核 栏 垃圾产生地点 排放地点 排放种类 排放总量核定（吨） 日排放量（吨） 月缴费额（元） 缴费总额（元） 排放有效时限 年 月 日 至 年 月 日 运输车辆数量（台） 运输车辆车牌号码 审 核 事 项 记 录 审核人： 年 月 日 申请单位或个人携带复印件名称 施工工地占道（临建）许可证一份。 详规图及规划设计条件一份。 工地地基开槽图纸两份。 说明 本申请表一式三份，由申请单位用钢笔填写。 申请单位提供的所有申报资料，应真实、准确、完整、有效。 申请单位应按规定，及时派人参加由主管部门组织的现场勘察。 本申请表中所称垃圾分为：生活垃圾、毒菌垃圾、工业垃圾、建筑垃圾