2015神经保护治疗.docxVIP

?2015年6月27日，在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议的中枢神经损伤与修复论坛上，国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授从临床角度介绍了脑血管神经保护的目前现状和未来有可能做的一些事情。今年年初，世界卒中组织出台了一个非常重要的文件，即建议在未来全球卒中服务人员要有统一的纲领计划，按照新的纲领计划把未来的脑血管病分为三个级别，也就是说我们把全球的整个医疗机构分为三个基本体系，按照要求采集关键绩效评价的系统指标，关键绩效评测的医疗质量指标和健康检测数据。在治疗方面，建议在全球所有的医院发现病人之后采用院前FAST原则评价是否是卒中，再看看有没有现场CT扫描的条件，如果没有的话再转到医疗机构，有的话则在医院进行评价，之后进行积极治疗。积极治疗主要有几类，做神经影像，诊断性神经检查，急性溶栓，血管性治疗，神经外科治疗和心脏检查。在急性期住院期间，包括康复治疗和讨论其他相关的治疗，之后启动预防卒中复发治疗，康复相关的评价和治疗。这个整体的框架到底有什么样的地位，起什么样的作用？我们看一下急性卒中治疗的两个目的，第一个是针对卒中治疗，第二个是针对并发症的治疗。针对卒中本身的治疗，目标是确保精准和快速的诊断，针对病因和发病机制的治疗；同样我们采用神经保护和溶栓治疗来减少梗死体积。第二个是预防并发症，把病人放到卒中单元进行全面的管理，来避免并发症的发生，预防卒中复发进行健康的长期康复，这是治疗的两个重要目的。神经保护治疗现状在急性治疗里面，神经保护是目前谈的很多但是用的不太多的一类治疗。神经保护主要的用途是抑制早期的缺血。在早期的时候如何恢复血流，之后恢复供氧，包括能量的衰竭、聚集化的过程，以及在延迟之后的炎症反应和凋亡过程，我们抑制这个过程之后可以把神经细胞挽救回来，这是一些理论，在这个理论框架下我们有很多这种针对神经元的一些治疗措施。在治疗之后，我们针对神经损伤机制做了很多工作，我们的技术老师有发明的新词叫神经血管单元保护。神经血管单元维持着神经元的正常生理功能以及受损神经元的修复。在神经保护的研发过程中，到底哪些保护的东西可以起到作用呢？从理论上讲，如果无神经保护，则神经的永久缺血性损害可能会很大，如果有神经保护，则缺血损害可能会减轻。1.他汀治疗目前全球已经开发上市的神经保护有很多，神经保护生物开发的保护已经超过50种，已经做过的临床实验超过了112个，包括NMDA受体拮抗剂，AMPA受体拮抗剂，以及自由基清除剂，钙拮抗剂，还有一些GABA的拮抗剂，抗炎症的药还有其他的一些药物。这些药物在动物身上都是有效的，临床效果目前看来是有限的。因此基于这种现状，各国的指南都没有把神经保护做一些重要的推荐。美国AHA/ASA2013版指南中跨时代的推荐神经保护治疗，但它推荐的保护治疗不是我们常用的神经保护，而推荐的是他汀。指南推荐，如果病人在服用他汀的过程中发现脑血管病建议继续服用他汀，原因是他汀有神经保护作用、有抗炎作用。这个数据是来自于加州一个医疗保险公司的一个数据，发现早期使用他汀的人在三个月的残疾程度是降低的，所以他汀有治疗作用，这个推荐是IIa级推荐。此外，还有两个推荐意见，详见下表。表 AHA/ASA指南（2013）/bbs/image/preview?uidath=2015/07/06/11topicId看原图2.经颅激光治疗近红外激光治疗曾经被列为最近几年神经保护的一个非常有前途的治疗方法，采用808nm的波长，这个波长的激光可以经皮肤，骨骼，硬脑膜直达大脑皮层。这个波长可以被线粒体中的细胞色素C氧化酶吸收，产生光生物调节作用。卒中患者的细胞色素C氧化酶活性增加，引起ATP合成增加，从而改善能量代谢及细胞信号传导。经颅激光治疗（TLT）的临床证据目前已经发表了三个，从第一个临床实验叫NEST-1（2007/6），这是最早的探索性试验，其结果为患者治疗90天后mRS的显著改善提供了早期证据。2009年2月发表NEST-2，主要终点缺乏显著差异，但其后分析提示中度-中重度卒中患者可以从治疗中获得具有临床意义的获益。三期临床在2010年正式启动，2014年NEST-3结果发表，当时研究共630例病人，一半病人使用激光一半病人不使用，结果两组没有任何差别。而且似乎看到使用激光这组0-1分的病人还少一些，当然这个统计学是没有意义的，但是至少提示没有重现当时NEST-1和NEST-2试验的结果，三期临床试验失败。在它的亚组分析中，大家似乎想努力的找到某一个亚组可能是有效的，但结果发现任何亚组都没有发现有效的趋势。2014年研究者对所有RCT做了荟萃分析，发现在荟萃分析之后，其疗效可以增加40%，但统计学没有意义，所以总的结局是无效的。所以这个公司现