积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案.docVIP

周口协和骨科医院 积极开展创建“二级甲等骨科医院评审” 实 施 方 案 医院等级评审是深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，促使医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源，不断提高医疗质量，提高管理水平和能力的抓手。当前，我院已取得省厅“二级骨科医院执业许可证”，已正式进入“二级骨科医院”序列，为使医院快速健康发展，积极投入《二级甲等骨科医院》评审工作，实属必要。按照卫生部“医院等级评审”通知精神，现将我院《积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案》制定如下： 一、指导思想 为全面推进深化医药卫生体制改革，促进我院加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，促使我院快速健康发展，不断深化医疗质量内涵管理，进一步建立健全技术、质量、安全、服务等各项管理制度，从而全面提升核心竞争力，促进医院各项事业和谐发展，努力维护人民群众的健康权益，积极构建和谐医患关系，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。 二、主要工作目标、内容及要求。 按照卫生部2011—2012年发布的《三级、二级综合医院评审标准实施细则》标准要求，我院争取在2—3年内达到二级骨科医院合格至良好等级档次，再进一步争取1—2年内达到三级骨科医院合格至良好等级档次，其中部分条款达到优秀档次。 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》共设置7章69节357条583款标准与监测指标。其中包括33个核心条款。 《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》共设置7章67节342条637款标准与监测指标。其中包括48个核心条款。 卫生部“等级医院评审细则”内容要点规范、科学、系统、完整，是医院工作内容的全部。《细则》不仅有医院各项工作的规范标准要求，更指导了医院全部工作中该做什么，怎样做，该怎样持续、改进、提高，怎样才能达到最高境界。也含概了国际、国内医院管理理念的最全面、最科学、最规范、最实践的先进知识。只要我们全院员工全身心地投入这项工作，对医院今后快速健康发展会有极大帮助。会进入惊人境界。这项工作做好了，可以应对今后几年内各种各样的“医院检查”，可以有条有序、不慌不忙、持续稳步的惯性良好运作，不再有领导心中无数，遇到“医院检查” 必搞“突击应对”的被动局面。可有一点：开展《细则》实施工作，是一项重大、全面、系统、复杂、繁琐的工程，全院员工必须全力、全身心投入，领导必须高度重视，精通知晓全部工作内容，以身作则、积极带头、 组织部署，带领职能部门全力实施、监督管理、规整资料、检查落实。各临床医技科室科主任、护士长是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织带领全科室职工落实质量与安全管理及持续改进相关任务。全院通力合作、分工负责、各司其职、各负其责，全面系统完成各条款评审要求，及时自查总结，整理持续改进方案并给予落实、改进、提高。 三、实施步骤 主要分三个阶段。 （一）启动阶段：（2014年3月15日至4月30日）通过召开全院职工大会，开始启动。使全院院领导、职能部门、各临床、医技科室明确知晓创建“二级甲等骨科医院”等级评审的意义和目的，组织全体员工认真学习《细则标准》相关条款，广泛宣传发动，统一思想，振奋精神，精诚团结，人人参与，使全院职工积极投身到此项创建工作中。 （二）实施阶段：（2014年5月1日至2015年3月31日） 1、按照《细则》各章节标准要求，先由职能部门分三个组任务条款明细，再作分工，并将相关任务条款分解到全院各科室，整理归纳有关制度、职责、规程、措施、流程、应急预案等文字资料，形成初稿，并结合实际工作给予贯彻落实，认真执行。在运用中适时修订相关文字资料，逐渐形成较成熟资料内容，持续改进工作。 2、在执行相关条款《细则》标准内容时，首先保证“二级医院33项核心条款”，落实执行到位。所谓核心条款，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。列为“核心条款”,带有★标志。 3、各主管院领导和职能部门人员要按照日常分管工作职责，深入基层，确保创建工作有序、有效、有成果的稳步开展。加强培训，查找差距，明确责任，及时整改，对在创建工作存在的困难，及时协调解决，真抓实干，确保“创建成功”的工作目标的实现。 4、科主任是科室质量与安全管理第一责任人。负责 落实质量与安全管理及持续改进相关任务。制定工作计划并实施；规范工作制度并落实，做好各项工作记录。对科室工作进行定期检查、召开会议，提出改进措施，进行资料收集和分析、持续质量改进。 5、加强督导。各科室、部