道路危险货物运输业户查验表.docVIP

经营许可证号： 道路危险货物运输 经营业户查验申请表 （ 年度 ） 填报说明：本表由道路危险货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构查验。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 税务登记证号 注册资本 万元 年营业收入 万元 ，在岗职工总人数 持道路危险货物运输从业资格证人数：驾驶人员数 装卸管理人员数 押运人员数 分支机构 个 名称： 经营范围：(请在□打“√”并在 注明项别，不注的视为无) 第1类: 爆炸品□ 第2类:气体□ 第3类:易燃液体□ 第4类:易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 □ 　 第5类：氧化性物质和有机过氧化物□ 第6类：毒害品和感染性物品□ 第7 类:放射性物质□ 第8类:腐蚀性物质□ 第9类:杂项危险物质和物品类□ 二、提供材料： 1、道路危险货物运输车辆信息表（见附件一）； 2、道路危险货物运输从业人员信息表（见附件二）； 3、设施、设备信息表（见附件三）； 4、经营许可证副本； 5、工商营业执照复印件； 6、税务登记证复印件； 7、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员从业资格证和驾驶人员驾驶证复印件、三年以上安全驾驶经历证明以及一年以上有效劳动合同； 8、具有停车场地、专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备证明材料； 9、取得安全评估资质证书的安全评估机构提供的安全评估报告；