医疗机构临床实验室检申报表.docVIP

医疗机构临床实验室检查申报表 单位名称： 吉安市中医院 填表日期： 2013 年 3 月 10 日 江西 省（市）临床检验中心 卫生部临床检验中心制 检查申报材料目录 1.实验室检查申报表 附表1 临床实验室基本情况登记表 附表2 临床实验室执业登记内容 附表3 临床实验室检验项目登记表 附表4 外包项目登记表 附表5 临床实验室负责人登记表 附表6 诊断性报告签字人登记表 附表7 实验室工作人员一览表 附表7.1 临床实验室工作人员统计分析表 附表8 仪器设备登记表 附表9 参加室间质量评价情况表 附表10 实验室间比对情况表 2.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录 附表11 程序性文件登记表 附表12 SOP文件登记表 附表13 管理制度登记表 附表14 记录登记表 3.组织机构框图（附件1） 4.实验室平面图（附件2） 附表1 临床实验室基本情况登记表 单位名称 地址 邮政编码 法人代表姓名 联系电话 传真 分管院长姓名 实验室名称 实验室负责人 联系电话 手机： 电话 E-mail 院总床位数 床 院职工总数 人 经核准登记医学检验专业 临床检验 2 0 1 2 年 度 院卫技人员数 人 实验室人员数 人 占院卫技人数 ％ 院建筑面积 M2 实验室建筑面积 M2 占院建筑面积 ％ 院仪器设备总额 万元 实验室仪器设备额 万元 占院设备总额 ％ 院门诊总人次数 人次 实验室门诊工作量 件 门诊检验项次数 项次 院住院总人次数 人次 实验室住院部工作量 件 住院检验项次数 项次 院年业务总收入 万元 实验室年业务收入 万元 占院业务总收入 ％ 实验室年试剂消耗额 万元 年室内质控物消耗额 万元 占年试剂消耗额 ％ 年参加室间质量评价 万元 年进行实验室间比对 万元 填表说明：上一年度资料 附表2 临床实验室执行登记内容 检验项目数 其中 工作量（件/年） 自检项目数 外包项目数 临床检验 临床化学检查 临床微生物学检查 临床免疫学检查 遗传病及其他疾病的分子生物学诊断 其他 附表3 临床实验室检验项目登记表 序号 项目 方法学原理 分析仪器 试剂厂家 校准品 厂家 SOP文件 室内质控 室间质评 实验室间比对 编码 名称 仪器名 型号 厂家 附表4 外包项目登记表 序号 项目 委托单位 是否具备 资质 有无协议 外包 起始时间 编码 名称 附表5 临床实验室负责人登记表 姓名 性别 出生年月 职务 专职/兼职 职称 学历 毕业时间 毕业专业 工作年限 现从事专业 从事本专业年限 何时担任实验室负责人 工作简历： 继续教育经历： 相关培训（省级以上卫生行政部门所组织）： 科研课题及著作、论文发表： 附表6 诊断性报告签字人登记表 姓名 性别 出生年月 职务 职称 学历 毕业时间 执业医师注册证书号 执业医师注册时间 工作简历： 继续教育经历: 科研课题及著作、论文发表： 附表7 实验室工作人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职务/职称