医疗机构校验申请登记册书.docVIP

附表13 医疗机构校验申请登记注册书 申请单位（人）　 元素诊所（章） 法定代表人 龙维芬（章） （主要负责人）　 登 记 号 P D Y 0 0 1 0 7 2 5 3 0 6 0 2 1 7 D 2 1 1 2 填表日期 2015年6月25日 批准文号 字 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表13-1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表13—2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表13—2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表13—2服务对象 填写要求同4。 6、附表13—2法定代表人 医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。 8、附表13—2 医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表13—2 只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。 10、附表13—3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表13—3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表13—3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。 13、附表13—4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表13—5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、附表13—5 平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、附表13—5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 17、附表13—5 出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。附表13—2医疗机构简况 医疗机构名称　元素诊所 开业日期2014 年　9月 登记号（医疗机构代码）PDY00107-253060217D2112 所有制形式（1）全民（2）集体（3√）私人（4）中外合资合作（5）其它 （3） 录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟） （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它 　　　　　　　　　　 　　 （3） 主管单位名称 　昭阳区卫生局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　 （1） 医疗机构地址 　昭通市昭阳区东正街185号 电话传真　 邮政编码　657000 法定代表人 姓名 龙维芬 性别男 女√ 主要负责人 姓名　龙维芬 性别 女 出生1941年12月　　专业临床　 出生1941年12月 专业 中专 职务 所长 职称 执业医师