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护理查房 病例：患者，谢爱月，女性，59岁，在2014年6月11日，以“反复双上肢冰冷、青紫、疼痛5余年”为主诉入院。查体：T36.2℃，P110次 /分，BP160/90mmhg。生命征平稳，慢性病容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双手皮肤弥漫性增厚、干裂、色素沉着。双手手指散在红斑，皮温下降，末梢呈雷诺现象。双手指末端缩短畸形，指甲增厚变形，掌指及指间关节活动轻度受限、右手第二、三、四指末端发黑、坏死，触痛明显，双上肢动脉搏动情况：肱动脉 左侧++，右侧++，桡动脉 左侧++，右侧++，尺动脉 左侧+，右侧-。 辅助检查：血气分析：氧饱和度89.7％，氧分压60.0mmhg。心肌酶：肌酸激酶25U/L。CT平扫：1.右肺下叶结节影，考虑良性病变。2.主动脉及冠状动脉硬化。3.脂肪肝。4.左乳腺结节状钙化灶 术前诊断：1.双上肢缺血（双尺动脉细小）2.雷诺综合征3.左颈内动脉狭窄4.混合性高脂血症5.左手第二指头坏疽 手术名称：1.胸腔镜下胸交感神经切除术 2.左手第二指清创术 术前护理诊断 疼痛：与手指小动脉反复缺血和痉挛有关 焦虑：与担心治疗和处于陌生环境有关 知识缺乏：缺乏疾病相关知识 皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、缺血有关 自我形象紊乱：与双手皮肤弥漫性增厚、干裂、色素沉着，双手指散在红斑有关 术前护理措施： 1.（1）保暖镇静：寒冷时雷诺综合征病人主要激发因素，避寒是首先的预防措施，应避免寒冷刺激，保持手温。避免情绪激动和创伤。 （2）戒烟：有吸烟习惯者，应戒烟，以避免尼古丁对血管收缩的刺激作用。 （3）病情观察：观查疼痛部位、性质及持续时间。告知患者引起疼痛原因使其配合治疗保持心情舒畅，室内适当活动。 (4) 饮食调理：多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，低脂肪、低热量为宜。 2．（1）认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来不适，予心理护理。 （2）向患者讲解疾病的相关知识及针对性健康宣教，使患者病情有所了解。 （3）争取家属的配合，给予病人的支持。 3.（1）向病人疾病相关知识，避免寒冷刺激和情绪激动；（2）禁忌吸烟；（3）避免应用麦角胺、β-受体阻滞剂；长期使用震动性工具工作。（4）细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。告知病人手术相关知识及术后的专科护理。 4.（1）避免寒冷刺激和情绪激动等引起患肢动脉痉挛。（2）细心保护手指免受外伤。避免用刺激性的液体擦洗患肢。 5.（1）承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的。做好心理护理，增强与病人之间的沟通，鼓励病人，增强病人的自信心。（2）保护病人的隐私和自尊， 鼓励病人进行修饰的习惯。争取家属的配合，给予病人支持。 术后护理诊断 疼痛：与手术切口有关 潜在并发症：有局部感染的危险 活动障碍：与患肢缺血疼痛有关 舒适改变：与弹力绷带包扎有关 睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛静脉输液时间过长有关 有出血的危险：与抗凝药物的使用有关 焦虑：与术后疼痛，对预后担忧有关 术后护理措施体位： 体位：平卧八小时后改自由体位 给氧：遵医嘱给予一级护理及持续心电监护、监测生命征，血氧饱和度。给予氧气吸入，3L/min。 生活护理：（1）环境保持床单位整洁，营造良好的休息环境。(2)饮食护理：遵医嘱患者禁食6小时后改进普食。 （3）注意患肢的保暖，使患者保持心情舒畅，避免外界刺激加重疼痛。 4. 药物治疗：患者左手指疼痛时遵医嘱予倍他乐克25mg舌下含服，予生理盐水100ml+凯纷50mg静脉滴注。 5.引流管的护理：持续胸腔闭式引流，保持管道密闭性。严格无菌操作，防止逆行感染。观察引流液的量、颜色、性质。 6．预防感染（1）严格按照无菌操作原则执行各项护理。（2）观察患肢皮温、色泽、末梢血液循环情况，健侧皮温对照，监测生命体征。注意观察伤口及伤口敷料，保持伤口敷料干燥清洁，定期换药。 7.出血的预防（1）注意患者皮肤干燥清洁是否存在出血点，避免冷湿刺激。（2）观察伤口有无渗血。检测血凝数值。 8.心理护理（1）由于血管病的病程长、痛苦大，患者容易失去治疗的信心，要鼓励病人保持乐观心态，树立战胜病魔的信心。（2）生活要有规律，解除思想负担，积极配合治疗，争取早日康复。 出院指导：包括避免寒冷刺激和情绪激动；在秋末至春初的季节内，注意防寒保暖，尽量避免接触冷水及冰冷物体。减少寒冷刺激引起的小动脉痉挛。发作时，可将患手泡于温水中，温度以32-40度为宜，不宜过热。冬季应穿戴宽松、柔软的棉手套，不宜戴有弹性的分指手套。禁忌吸烟；避免应用麦角胺、β-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具、低温下作业）尽可能改换Ⅰ种。细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。日