何先弟---SSC脓毒症指南的变迁研讨.pptVIP

已确认感染性休克（1B）或严重脓毒症无休克（1C）应在一小时内静脉使用抗生素 抗菌治疗需要及早启动 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. 早期应用抗生素与感染患者病死率 Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596 对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药或多药抗菌治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度（1B） 起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 不适当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不适当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-2 不适当的抗菌药是影响患者疗效的因素2 不适当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感3 .Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 死亡率 (% ) 10 20 30 40 50 60 70 80 61.9 28.9 90 脓毒症1 社区获得性脓毒症2 69.4 37 P 0.05 P 0.001 不适当的抗菌治疗 恰当的抗菌治疗 恰当的初始经验性抗菌治疗 有效降低脓毒症死亡率 每日评估抗菌治疗方案，一旦获得病原微生物证据，应实施降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B） 降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， (减少耐药发生、提高成本效益比) 24.Rello J, et al. Chest, 2001, 120: 955-970. 降阶梯治疗 (De-escalation Therapy) 停止经验性治疗的标准 对于脓毒症但是没有后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低降钙素原（PCT）水平和类似生物标记帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（2C） Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记 对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者，建议采取联合治疗（2B） 对于严重脓毒症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱β内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（2B） 同样，对于肺炎链球菌的感染， 超广谱β内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的(2B) 对中性粒细胞减少重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素 推荐针对多重耐药菌的联合用药 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 重症脓毒症患者经验性治疗不应超过3-5天，一旦获药敏结果，应尽快降级治疗，改用最有效单药治疗(2B) 抗生素疗程一般为7-10天，对于临床反应较慢，感染灶无法引流或免疫缺陷患者应适当延长疗程(2C) 若为非感染因素造成，应停用抗生素以减少耐药发生，降低不良反应 规范化使用抗生素 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌 及时“重锤猛击”迅速起到临床和细菌学疗效 根据培养结果和临床疗效，需要每日评估，实施 “降阶梯治疗” 方案，以减少耐药发生，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B） + 缩短疗程 起始适当的治疗策略 “降阶梯”治疗（等级由1C提到1B） 缩短疗程 严重脓毒症及脓毒症休克 抗生素治疗策略的实践 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637 脓毒症患者相关感染的预防 选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生(2B) SOD(选择性口咽去污)：口泰：氯己啶+甲硝唑 SDD(选择性消化道去污)：头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B 对 ICU 严重脓毒症患者给予口服葡萄糖酸氯己定 (CHG) 进行口咽部去污，降低发生呼吸机相关性肺炎的风险 (2B) Crit Care Me