[ESH201]争议与共识关于高血压指南的热点话题.docxVIP

[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题来自于：中国医学论坛报 2012-05-03 分享?编辑:王丽 ?4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。Bryan Williams教授Suzanne Oparil教授Giuseppe Mancia教授?趋同——遵循指南订指南 JNC-8指南：质量源于过程严苛?Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。?随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。???ESH指南：明年采纳证据分级?自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。记者就此询问ESH主席Redon教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。”???争议ABPM能成为诊断“金标准”吗 英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。??ABPM能更好地预测患者临床转归???Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤ 在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。??记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。??NICE走得太远了???在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。而Williams教授提及的‘敏感性’和‘特异性’同样缺乏扎实证据。NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。”??至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。??关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。??ABPM的优势并没有那么显著??Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。她认为，在临床实践中广泛推行ABPM将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。??尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。此外，白大衣性高血压患者并不等同于正