王建祥：急性髓系白血病的合理治疗1案例分析.docVIP

急性髓系白血病的合理治疗 王建祥 （中国医学科学院 血液学研究所 血液病医院） AML治疗近四十年来已取得了长足进展，CR率已达50~80%，30~40%的患者可望获得“治愈”。其中60岁以下者CR率可达70~80%，3年OS率为50%。APL CR率已达90%以上，5年OS率80%。疗效提高得益于治疗方案的改进、支持治疗加强和干细胞移植技术的进展与广泛应用。尽管如此，仍有10~20%的初治患者不能取得缓解，另有相同比例患者在诱导期间死于各种并发症。达CR的患者中50~70%终将复发，再缓解率仅为25~40%，中位生存期不足6个月。老年AML CR率不足50~60%，3年OS率低于10%。难治、复发和老年AML成为临床治疗难点。 AML治疗的根本目的就在于取得CR，降低死亡，使患者长期无病生存、乃至治愈。达CR患者的生存期能显著延长。CR维持3年以上的，复发率不到10%。持续CR达3~5年以上的基本可认为“治愈”。病情不同，治疗目的也不一样。老年人、伴有其它疾病、身体条件差、和继发于MDS或放、化疗的患者，总体疗效差，可根据个人意愿采取以支持治疗为主的姑息治疗；复发患者力争取得再次缓解，延长生存。 现行CR标准是由1990年NCI提出来的，包括：①骨髓增生正常，原始细胞＜5%；②外周血无原始细胞；③无髓外白血病表现；④PLT≥100.0×109/L，PMN≥1.5×109/L。随着治疗强度加大和MRD监测水平的提高，CR标准日趋严格。患者骨髓恢复期出现的原始细胞也并非都是白血病细胞，约30~50%属于正常造血来源。2001年一个国际工作组重新修订了AML疗效标准，提出 “形态学无白血病状态”的概念，即计数200个骨髓有核细胞，原始细胞＜5%，不存在有Auer小体的原始细胞，无髓外白血病。在此基础上将CR分为形态学CR、形态学CR伴不完全血像恢复(CRi)、细胞遗传学CR(CRc)和分子生物学CR(CRm)。形态学CR需符合形态学无白血病状态，且外周血PMN≥1.0×109/L，PLT≥100.0×109/L，不需红细胞输注。CRi是指符合形态学无白血病状态，但外周血像未达形态学CR的标准。CRc是指在形态学CR基础上，如原有克隆性细胞遗传学异常，则在治疗后基于常规显带技术或FISH核查恢复到正常核型。CRm是指在形态学CR基础上，应用敏感的方法(如PCR等)检测原有的特征性分子标记(如PML-RARα等)转阴。而部分缓解(PR)是指骨髓原始细胞降低50%以上，或原始细胞比例下降到5~25%，或虽然原始细胞＜5%但存在有Auer小体的原始细胞。借此可更深入地研究不同CR状态的预后意义，更好地指导治疗。 AML治疗是一个整体，包括支持治疗和抗白血病治疗。以抗感染、血制品输注和细胞因子为代表的支持治疗是抗白血病治疗取得疗效的重要保证。AML整体疗效的提高在很大程度上应归功于支持治疗的进步。应及时足量应用高效、广谱的抗生素控制感染，并根据疗效和微生物培养结果及时调整用药。明显贫血、出血时应输红细胞、血小板，一般将Hb维持在80g/L以上、PLT达10~20×109/L以上较为安全，APL时诱导期间PLT应维持在50×109/L以上。化疗后粒细胞缺乏期应用G-CSF可促进粒细胞恢复，减少粒缺持续时间。白细胞显著增高易致肺内、颅内白血病细胞淤滞或肿瘤溶解综合症，可予降白细胞治疗。发生肿瘤溶解时应水化、碱化利尿，抑制尿酸形成，保护肾功能。有CNSL表现时应做腰穿检查，明确诊断，并给予药物鞘内注射，或局部放疗。 现阶段抗白血病治疗仍以化疗为主。一般采用一种蒽环类或蒽醌类药物联合阿糖胞苷(Ara-C)为基础的方案，分为诱导治疗和缓解后治疗两个阶段。诱导治疗的目的在于尽快降低白血病负荷，取得CR，恢复正常造血。CR越早、越彻底，CR维持时间就越长、治愈希望越大。AML十分重视诱导缓解治疗，要求在1疗程内、至多2疗程达到CR，否则CR率降低，CR持续时间短，易于复发。APL和非APL患者的诱导治疗方案选择不同。理论上CR后患者体内仍残留109以下的白血病细胞，称为“微小残留病”(MRD)，是疾病复发的根源。缓解后的治疗目的就是要清除这些残余白血病细胞，阻止耐药，预防复发，延长生存。缓解后化疗根据治疗强度可分为巩固、强化和维持治疗。联合、大剂量和早期强化是缓解后治疗的基本原则。联合不同作用机制和毒性的药物可提高疗效，降低毒性。一定范围内药物剂量越大，白血病细胞杀灭也越多（量效比为1:10）。患者治疗早期器官功能状态较好，骨髓储备较高，能耐受强烈化疗，白血病细胞也尚未耐药，早期强化治疗可延长CR期和生存期，防止复发。应根据预后因素和治疗反应来决定缓解后治疗对策。经过强烈诱导和巩固强化治疗后再进行维持治疗，并不增加3年无复发生存率(relapse-f