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胸腔积液概述) 胸腔积液概述： 　　 　　脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔在正常情况下胸膜腔内含有微量液体使两层胸膜在呼吸运动时得以润滑减少摩擦其产生与吸收经常处于动态平衡任何病理情况加速其产生和（或）减少其吸收时就出现胸腔积液 胸腔积液病因： 　　 　　1感染性胸腔积液 常见包括细菌（结核菌最多见）真菌寄生虫支原体和病毒等致病菌引起的如结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸非特异性脓胸胸膜放线菌病胸膜白色念珠菌病胸膜阿米巴病肺吸虫性胸膜炎等 　　2恶性胸腔积液 可为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性）最常见的转移癌来自肺癌乳癌卵巢癌胃癌和淋巴瘤等原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤 　　3结缔组织疾病与变态反应性疾病 结缔组织病中如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎系统性硬皮病皮肌炎等可伴有胸腔积液尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎心肌梗死后综合征等 　　4其他原因 如胆固醇性胸膜炎乳縻性胸腔积液血胸与血气胸漏出性胸腔积液等 　　机理 　　正常胸膜腔内为负压胸液中含蛋白质具有胶体渗透压PH和糖含量与血液中的数值相似壁层胸膜的血液供应主要来自体循环其静水压高而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环两层胸膜毛细管内的胶体渗透压相同结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成又双脏层胸膜回吸收经常处于动态平衡每小时有35%~75%的胸液得到更换从动物实验推算：人类每天胸膜腔内约有0.5~1L液体通过这种液体的正常流动与胸膜血供淋巴引流等因素有密切关系蛋白质从两层胸膜表面进入胸膜腔再由淋巴管回吸收每天约有0.25~0.5L淋巴液由胸摸腔淋巴管进入胸导管任何原因妨碍胸腔液体和蛋白质的回吸收远亲中导致胸腔积液胸腔积液按其性质不同可以分为漏出液渗出液血胸脓胸乳糜胸等胸膜炎症可使血管壁通透性增加较多蛋白质逸人胸膜腔使胸液中蛋白积液导致胸腔积液门脉性肝硬化等原因引起的低蛋白血症血中胶体渗压降低胸腔积液可为漏出液充血性心力衰竭或上腔静脉阻塞者使血管内静水压升高也可出现胸腔积液胸导管受阻便形成乳糜胸 胸腔积液诊断： 　　 　　一病史 　　仔细询问病史很重要中青年患者中结核病为其常见病因与痰菌阳性者有密切接触史有一定诊断价值；中老年者胸腔积液尤其是血性胸液应警惕恶性肿瘤；既往有心脏病及心力衰竭史者多为漏出液强心利尿剂治疗有效；有急性呼吸道感染史者可能为肺炎引起的胸腔积液手术后或长期卧床患者活动后出现发热胸痛的胸膜炎可能为肺梗死所致；总之胸腔积液可源于胸腔腹腔疾患也可为全身疾患的一部分小量胸腔积液常无症状大量胸腔积液时心悸气促症状明显 　　二体格检查 　　小量胸腔积液时体征不明显中等量积液时患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸运动减弱语颤减弱或消失叩诊浊音听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压含气量减少可闻及羊鸣音支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时除上述体征外纵隔移向健侧气管移位 　　三实验室检查 　　1外观 观察胸液的色泽混鼝度气味和相对密度漏出液清澈透明无臭无色或浅黄色相对密度一般低于1.016渗出液多呈草黄色微混相对密度常高于1.016混浊黏稠脓液淡化脓性胸液臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色含有很多胆固醇结晶乳糜胸液呈白色乳状即使离心也不能使之沉淀此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别 　　2显微镜检查 漏出液中一般细胞总数少于1X10/L以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主渗出不认中细胞总数多于1X10/L且白细胞增多提示急性炎症嗜酸性粒细胞增多见于气胸结缔组织病病毒感染肺梗死肺寄生虫病淋巴瘤等反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多胸液中红细胞达（5~10）X10/L时可呈淡红色可见于恶性肿瘤结核病肺梗死外伤等所致血胸鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者可取胸液沉渣染色如果血液在胸腔已久吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体真正的血胸一般胸液中血红蛋白大于10g/L红细胞压积高于0.10 　　3病原学检查 漏出液中无病原体查见渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌脓液都应做细菌培养包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种 　　4脱落细胞学检查 癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞一般可达50%~60%若连续检查3次标本可提高至80%~90%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻或者伴发的低蛋白血症所引起胸液细胞染色体呈现非整倍体假二倍体等时提示恶性胸液如果胸液中有大量间皮细胞应警惕音皮细胞瘤可能结核性胸膜炎时间皮细胞少于1%若间皮细胞量多常可排除结核性积液