完全病历书写概要.pptVIP

　　　完全病历书写 　　　　　 是各项病历书写的基础； 是训练系统收集病史及体查的重要方法； 是培养临床医师归纳分析能力的基本功； 完整住院病历的内容和格式书写，不能任意删改。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住址 （电话） 入院日期 记录日期（危重病人记录分钟） 病史叙述者 共11项 定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 目的： （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性 （3）有无并发症 围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发 生、发展的变化经过和诊治情况. 起病：时间、形式、可能病因或诱因。 主要症状的系统描述:包括症状的部位、 性质、持续时间、 程度、诱因或加剧及缓解因素以及伴随症状 3. 病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转 4. 诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治疗情况。 5. 有意义的阴性病史 6. 一般情况：饮食 大、小便 睡眠 体力或体重 过去健康 所患疾病包括急、慢性传染病史 预防接种史 外伤、手术史 输血史 药物过敏史和长期用药史 血液系统 代谢内分泌系统 神经系统 关节及运动系统等 所到地方、 居留时间 生活习惯、 嗜好：烟、 酒（时间及量） 有无毒物接触史及疫水接触史 个人职业 重大精