2015版传染病报告卡.docVIP

中华人民共和国传染病报告卡 （2015年版） 卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告　　2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误) 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位或学校或托幼机构*： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 时 甲类传染病*： 鼠疫 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎 艾滋病（ HIV阳性 艾滋病） 病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 戊型 未分型） 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽（ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型） 痢疾（ 细菌性 阿米巴性） 肺结核（ 涂+ 菌— 未痰检 仅培阳） 伤寒（ 伤寒 副伤寒） 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病、梅毒（ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性） 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型） 人感染H7N9禽流感 丙类传染病*： 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 手足口病 其他重点监测传染病*： 非淋菌性尿道炎 尖锐湿疣 生殖器疱疹 水痘 肝吸虫病 生殖道衣原体感染 恙虫病 森林脑炎 结核性胸膜炎 人感染猪链球菌 人粒细胞无形体病 不明原因肺炎 发热伴血小板减少综合征 AFP 性病报告附卡*（报告性病时须加填本栏项目） 婚姻状况*： 未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不详 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 接 触 史*： 注射毒品史 非婚异性性接触史 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他（ ）、 不详 感染途径*： 注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血（浆） 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 其他 不详 样本来源*： 术前检测 受血前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检测 孕前检查 其他（ ） 乙肝病例附