医院量化分级管理评级动态标准.docVIP

医疗机构监督量化分级管理动态评分标准 被复核的医疗机构： 等级： 检查内容 检查要点 分值 判定方法 实得分 备注 机构准入管理 （6分） 1、《医疗机构执业许可证》有效； 2、《医疗机构执业许可证》悬挂于明显处； 3、按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开展医疗执业活动。 * 2 4 1、《医疗机构执业许可证》无效的立即停止医疗执业活动； 2、未挂扣2分，未悬挂于明显处扣1分； 3、超出登记范围开展医疗执业活动扣4分。 医护人员准入管理 （6分） 1、 建立医护人员技术档案； 2、医护人员佩证上岗； 3、人员应满足开展《医疗机构执业许可证》核准科目需要 4、无非卫生技术人员独立从事医疗执业活动。 2 2 2 * 1、 未建立医护人员技术档案扣2分，部分建立扣1分； 2、 医护人员1人未佩证上岗扣0.5分，扣完为止； 3、一个核准科目无卫生技术人员扣2分 4、使用非卫生技术人员独立从事医疗执业行为必须立即停止。 医疗质量 （12分） 1、参加继续医学教育学习。 2、合理治疗、合理用药、合理使用抗生素。 3、处方书写规范。 4、门诊日志书写规范。 5、输液卡填写规范。 12 1、无相关材料证明扣2分。 2、用药不合理扣2分。 3、处方书写不规范扣4分。 4、门诊日志书写不规范扣2分。 5、输液卡填写不规范扣2分。 管理制度 （4分） 制定的相关工作制度和人员岗位职责符合卫生部医院工作制度与人员岗位职责要求。 4 缺一个制度扣0.5分。 医疗废物管理 （5分） 1、 成立管理组织机构， 各项相关制度健全； 2、 医疗废物分类收集，医疗废物来源、种类、数量记录完整 3、 暂存处有明显的标识，有“六防”设施，定期清洁消毒记录； 4、操作人员个人防护；相关人员培训记录； 5、禁止将医疗废物混入生活垃圾。 6、有污水处理设施并能正常运转，有消毒监测效果并有记录； 0.5 1 1 0.5 1 1 1、未成立管理组织机构扣0.3分，相关制度不健扣0.2分； 2、医疗废物未分类收集扣0.5分；医疗废物来源、种类、数量记录不完整扣0.5分； 3、暂存处无明显的标识扣0.5分，无“禁止吸烟、饮食”标识扣0.5分，“六防”设施不全扣0.5分，无定期清洁消毒记录扣0.5分； 4、无操作人员个人防护用品扣0.3分；无相关人员培训记录扣0.2分； 5、将医疗废物混入生活垃圾扣1分； 6、无污水处理设施或不能正常运转扣1分，无消毒监测效果并有记录扣0.5分； 临床用血管理 （4分） 1、成立临床用血管理委员会；建立临床用血管理制度； 2、申请用血及交叉配血记录完整；血液发放记录完整； 3、血液发出后，血样按规定保存，用血后血袋保存规范； 4、受血者输血前开展法定传染病检测。 1 1 1 1 1、未成立临床用血管理委员会扣0.5分；未建立临床用血管理制度扣0.5分； 2、申请用血及交叉配血记录不完整扣0.5分；血液发放记录不完整扣0.5分； 3、血液发出后，血样未按规定保存扣0.5分，用血后血袋保存不规范扣0.5分； 4、受血者输血前未开展法定传染病检测扣1分。 传染病防治管理 （6分） 1、成立传染病防治领导组织机构； 2、有传染病防治管理及疫情报告制度，有传染病疫情登记表，有专人管理，无瞒报、谎报、缓报传 染病疫情现象； 3、结核、艾滋病报告情况； 4、按要求设立传染病预检分诊、配备相应人员、物资 1 2 1 2 1、未成立传染病防治领导组织机构扣1分； 2、无传染病防治管理及疫情报告制度扣1分，无传染病疫情登记表或专人管理扣1分，有瞒报、谎报、缓报传染病疫情现象扣1分； 3、发现有1例结核、艾滋病未报告扣0.5分，扣完为止； 未设立传染病预检分诊扣2分，未配备相应人员、物资各扣1分。 医院感染管理 （6分） 1、成立了组织机构； 2、各项制度健全； 3、医院重点部位(手术室、治疗室、消毒供应室等)布局、设施及工作流程合理； 4、医院感染的监测记录； 1 1 2 2 1、未成立了组织机构扣1分； 2、一项制度不健全扣0.5分； 3、医院重点部位布局、设施及工作流程不合理各扣1分；一处无消毒记录扣1分。 4、无医院感染监测记录扣2分；消毒效果监测不合格的扣1分（CDC监测报告为准）； 母婴保健管理 （6分） 机构“双准入”； 人员“双准入”； 无向孕妇、产妇及家属推荐代乳品现象； 出具规范《出生医学证明》。 * * 3 3 机构未获“双准入”必须立即停止执业活动； 人员无“双准入” 必须立即停止执业； 向孕妇、产妇及家属推荐