无机房电梯自检报告新版.docVIP

编号： 无机房曳引驱动电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位： （签章） 说 明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“√”代表“合格”、“ ×”代表“不合格”和“／”代表“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填