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大兴区司法局基层科制 二ΟΟ五年四月 大兴区和平镇刘村 人民调解委员会 卷 宗 卷宗类别： 人身损害赔偿 卷 名：张三与李四人身损害赔偿纠纷 年 度： 2004 卷 号：兴和刘调字第7号 调 解 员: 王明 调解日期：2004年4月10日 立 卷 人： 赵亮 立卷日期：2004年4月20日 保管期限: 三年 备 注： 卷 宗 目 录 文件名称 页码 文件名称 页码 调解申请书 1 民间纠纷受理登记表 2 调查笔录 3 调解笔录 4 人民调解协议书 5 回访纪录 6 证据材料 7-8 备 注： 本卷宗连面带底共计： 页，附证物 袋。 调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）： 张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。 纠纷事实及申请事项： 2004年4月9日，我与邻居李四因琐事吵起架来，后他用棍子将我头部打伤。为此我花去医疗费500元。 请求刘村人民调解委员会对我们的纠纷进行调解，让李四赔偿我全部的医疗费500元，并向我赔礼道歉。 特申请 大兴区和平镇刘村 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 张三 登记日期2004年4月9日 民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：人身损害赔偿 编号：兴和刘调字第7号 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 申请人：张三，男，44岁，汉族，农民，住大兴区和平镇刘村55号。 被申请人：李四，男，50岁，满族，农民，和平镇富裕饲料厂工人。 纠纷简要情况: 2004年4月9日，张三与李四因琐事吵起架来，后李四用棍子将张三头部打伤。张三请求李四赔偿全部的医疗费500元并赔礼道歉。 经调解，于2004 年4月10日达成如下协议：李四于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中，并向其赔礼道歉 协议履行情况：李四在达成调解协议时已经向张三赔礼道歉，并已于2004年4月15日将全部的医疗费500元送至张三家中。 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名）王 明 登记日期2004年 4 月10日 调查笔录 时间：2004年4月10日 地 点： 大兴区和平镇刘村53号 事由：张三与李四人身损害赔偿纠