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医疗机构配置乙大型医用设备申请表
附件1
医疗机构配置乙类大型医用设备
申 请 表
设备名称:
医疗机构名称:
填报日期:
四川省卫生厅 制
填 表 说 明
凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。
“相关/同类设备”:若医疗机构属于初配设备,则只能以相关的设备利用情况作为参考,反映机构设备的利用情况,如初配CT,就以X光机利用情况作为参考,初配MRI、DSA、SPECT、LA则以CT(配MRI若无CT,可以以X光机作为参考)的利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备的利用情况作为参考。
“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注
明各种来源所占比例。
“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况,
不含院外、外聘专家。
本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基本情况 医疗机构全称: 法人代表姓名: 联系人: 联系电话: 详细地址: 医疗机构等级: 业务用房面积(平方米): 服务人口(万人): 服务面积(平方公里): 辖区居民人均年收入(元): 交通条件(填平原、丘陵、山区): 卫生技术人员数: 影像学主治医生及以上职称人员数(分别列出): 二、医疗服务利用情况 年门急诊人次: 年住院病人手术人次: 年出院病人数: 床位使用率: 住院病人疾病前5顺位: 编制床位数: 开放床位数: 三、所申请设备情况: 设备名称(包括英文): 主要性能和用途(可另附页): 机构设备已配置数: 拟装备机型及规格: 资金来源: 三、与此设备相关(科室)情况: 相关科室名称: 相关科室的年诊疗人次: 主要辅助设备名称及数量: 拥有现有同类/相关设备年数 年现有同类/相关设备利用人次: 相关/同类大型设备年诊断符合率: 相关/同类大型设备检查阳性率: 四、操作人员资质情况 姓名 教育程度 专业 职称 资格名称 证书编号 五、可行性论证报告(在附件中录入) 医疗机构签章
负责人签名
单位公章
年 月 日 市(州)卫生局意见
负责人签名
单位公章
年 月 日 省卫生厅意见
负责人签名
单位公章
年 月 日
大型医用设备配置论证报告(可续页)
1.申请配置的必要性和依据
(1)医疗机构基本情况分析(包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等)
(2)当地医疗服务需求分析(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益)
(3)医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析
2.申请购买该类设备的技术发展前景(技术的先进性、可靠性、质量安全性)及对临床、科研工作的作用
3.人员资质情况(使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况)
4.购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分析(必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容) 6.经济效益分析:
(1)预期使用年限: 年
(2)每周使用机时: 样品数: 人次数:
(3)预期年检查人次: 人次
(3)次均成本: 元
(4)年经济收入: 万元
(5)年折旧费用: 万元
(6)年维修、消耗费用估计:
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