开办药品零售企筹建申请表(电子版).docVIP

受理编号: 开办药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 申请人（签名并按指纹）： 联系人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 吕梁市食品药品监督管理局制 申 请 人 须 知 1、填表说明： （1）申请表填写内容应准确、完整，空缺栏目填“无”，不得涂改、空缺。 （2）申请表中“所属地域”栏中应填写“□城区 □城乡结合部□乡镇 □农村”；“拟经营药品类别”栏中应填写“□经营处方药、非处方药 □乙类非处方药”；“经营范围”栏中应填写“□中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除疫苗）”。 2、申请人填报本表时应附如下材料： （1）拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人员的身份证、学历、执业（从业）资格或职称等相关专业技术资格证明的原件、复印件；经营中药饮片的应提交依法经过资格认定的中药或中医专业技术人员资格证原件