216)1例布魯菌病患者的治疗.docVIP

PAGE PAGE 2 1例布鲁菌病患者的治疗 李 峰 张海礁 （郑州大学第一附属医院，郑州大学第三附属医院，郑州市450052） 布鲁菌病（brucellosis），是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患传染病，该病根据《中华人民共和国传染病防治法》列为乙类传染病。临床表现为发热、多汗、倦怠无力，累及多系统等，严重危害人类的健康。资料显示，近十五年布病疫情在我国呈持续增长态势[1]。 本文就1例布鲁菌病患者的治疗进行分析，讨论几种常用方案的作用特点和注意事项，为合理用药提供参考。 1 病史资料： 王xx ，男， 62岁，以“发热10余天，腰部疼痛7天”为主诉入院。入院前10余天受凉后出现发热，体温波动于37.3℃-39.5℃，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳痰，出汗较多，无头痛、流涕、咽喉疼痛、胸痛、咯血、心悸，无皮疹、晨僵、关节疼痛，未予特殊处理。7天前，无明显诱因出现阵发性腰部疼痛，体温升高时，疼痛较为剧烈，伴活动受限，于当地县医院就诊，以“上呼吸道感染“给予“左氧氟沙星、阿奇霉素、利巴韦林”治疗，上述症状无缓解。入院后查体，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软无抵抗，叩诊双肺呈清音，听诊两肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腰椎无压痛，双下肢无水肿。查血常规：WBC 6.10*109/L， 单核细胞% 10.90%，RBC 3.46*1012/L， HGB 108.70g/L，HCT 30.03%；HLA-B27阳性。胸部正位放射检查片：两肺多发陈旧性病灶。CT胸部平扫：双肺纹理增粗紊乱，肺野内可见薄片状高密度影，提示双肺炎症，双肺结节钙化影，双侧胸膜局限增厚钙化，肝囊肿。腹部彩超，肝囊肿，肝内钙化灶，胆囊及胆管、胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，副脾。骨盆放射检查未见明显骨质异常。髂后骨髓穿刺液细胞检查，骨髓增生尚活跃，粒：红=11.45；粒系增生活跃，中性杆状核粒细胞比值减低，中性分叶核粒细胞比值增高；红系增生尚活跃，中、晚幼红细胞比值减低，部分红细胞血红蛋白充盈欠佳；淋巴细胞占40.8%，形态大致正常。血标本HLA-B27检测值164阳性，尿酸144μmol/L，谷丙转氨酶升高，51U/L，谷草转氨酶升高，55 U/L。骨髓细菌培养提示，布鲁杆菌生长，WHO推荐首选多西环素联合利福平，次选多西环素联合链霉素。曾给予左氧氟沙星、头孢曲松，症状未见明显好转；病原治疗给予“利福霉素750mg ivgtt qd、多西环素200mg ivgtt qd、链霉素750mg im”治疗2天，腰部疼痛减轻。患者及家属要求出院，予以带药出院。嘱定期复查。 2 分析讨论： 2.1 疾病特点 布鲁氏杆菌主要寄生于巨噬细胞内，患者的主要病理改变皆与迟发型变态反应相关，常常累及多脏器，肝、脾、脑、肾，骨、关节和神经系统，肺部及心脏，生殖系统等，个别病人甚至发生失语、耳聋、瘫痪，临床表现复杂，症状体征呈多形性，易误诊为结核病、血液病、结缔组织病[2]等。该患者院外以“上呼道感染”治疗，入院初以肺部感染经验治疗皆与此有关；主诉“腰部疼痛”伴活动受限，并与发热相关，HLA-B27检测值164，阳性结果提示累及脊柱；骨髓穿刺液、肝、肾功非正常。布鲁菌病易误诊、复杂难治的特点与以下因素有关：一可发生菌血症、毒血症、多发变态反应等严重病情，二布鲁菌侵犯多个器官，临床症状多样复杂，三抗菌药物与抗体不易进入细胞，致病菌不易被彻底清除。 2.2 治疗原则 早期足量应用抗菌药物，疗程需较长，必要时可重复疗程。由于布鲁菌感染的特点是细胞内寄生,一旦疗程不够或治疗不彻底极易造成复发[3],应选用在细胞内外浓度均高的有效抗菌药，常需两种或三种药物联合治疗。加之布病的发热伴随其他一系列临床症状时, 同时需对症治疗。 利福平对该病有效，利福平600～900mg/天加多西环素（doxycycline）200mg/天，疗程6周，为世界卫生组织推荐的治疗方案。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜，一般采用二个疗程，每次间隔5～7天，每一疗程为3周。四环素每日剂量为2g，4次分服。发热一般于用药后3～5日内消退，此时剂量可减为1.5g。链霉素的每日成人剂量为1g，分2次肌注。单用四环素的复发率为30%，合用时可降至10%。SMZ和TMP合剂对本病也具一定效果，对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4～6周，过短易有复发（复发率4%～50%）。链霉素也需同用，成人剂量每日1g，分2次肌注，疗程3周。8岁以下的儿童不宜使用四环素，可采用SMZ-TMP，联合庆大霉素。合并脊柱炎者疗程应延长至6-12周，如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫，应予以手术治疗。合并脑膜炎或心内膜炎者的治疗尚无成熟方案，一般认为应以