2013教师资格申请人员体检表.docVIP

河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 　 相片 单位 联系电话 　 既往病史（本人如实填写） 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左 左 听 力 左耳 米 右耳 米 签名 鼻 嗅 觉 　 鼻及鼻窦 　 面 部 　 咽 喉 　 口腔唇腭 　 齿 　 其 他 　 外 科 身 高 公分 体 重 公斤  签名 淋 巴 　 脊 柱 　 四 肢 　 关 节 　 皮 肤 　 颈 部 　 其 他 　 心电图 签名 胸部透视 签名 内 科 发育情况 签名 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其 他 化验检查（附化验单） 肝功能 其 他 签名 体检结论 主检医师签字： 体检医院意见 体检医院公章