手术管理制度概要.doc

手 术 管 理 制 度 1.目的 加强手术管理，保证就诊者安全。标准 工作规范 2.1.1 主管医生根据部门工作常规，做好下列术前准备工作： 2.1.1.1就诊者评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术就诊者，至少须完成首次病程录。 2.1.1.2常规诊断性检查：血常规、尿液分析、大便常规、心电图等；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；在院就诊者住院时间超过1个月者，术前应重新对就诊者进行检查。 2.1.1.3术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、术前准备情况拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、等。 2.1.1.4重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批，具体见本制度2.2之规定。 2.1.2术前向就诊者及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程录上： 2.1.2.1解释和教育内容包括： 2.1.2.1.1拟进行手术的风险和预期的治疗效果； 2.1.2.1.2可能发生的并发症； 2.1.2.1.3其它可供就诊者选择的手术和非手术疗法； 2.1.2.1.4术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险，其它可供选择的替代品。 2.1.2.2由就诊者或家属按规定在知情同意书上签名，具体按“就诊者知情同意”执行。 2.1.3术中切除的任何组织标本经就诊者或家属签字同意后均需送病理检查。手术医生必须及时追踪病理检查结果，如就诊者在出病理结果前已出院，必须告诉就诊者复诊时间。对医生未估计到的异常病理结果，病理科根据《危急值报告制度》进行报告，主管医生及时联系就诊者，使之得到及时处理。 2.1.4根据就诊者病情和所施行的手术，监测就诊者在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在病历中指定的地方，并根据监测的结果决定下一步对策。 2.1.手术记录由主刀或一助医生在就诊者术后出手术室前完成。一般项目(就诊者姓名、床位号、病历号)、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、主刀及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，主刀或一助医生签名、时间及日期等。 2.1.术后首次病程记录由参加手术的医生在就诊者术后24小时内完成的病程记录。具体内容包括：手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、木后应当特别注意观察的事项、患方签名、书写医生签名。主刀医生在术后48小时内完成审核、修改、签名并注明时间和日期。 2.1.7制定手术就诊者术后治疗和护理计划包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并记录在指定的地方。 手术审批 2.2.1为了规范医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对下列手术在术前进行报批 2.2.1.1重大手术。 2.2.1.2 疑难危重手术。 2.2.1.3毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。 2.2.1.4新开展的手术。 2.2.2审批程序： 2.2.2.1由专科主任负责，安排人员填写“重大、疑难手术审批单”或“新项目审批单”。 2.2.2.2专科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨论意见填入审批单，专科主任签字。 2.2.2.3 将讨论通过的审批单送交科部主任审批、同意后签字。 2.2.2.4将审批单交给医务部审批。医务部收到审批单后必须进行仔细审查(包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等)、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批单备案后反馈给科室。 2.2.2.5手术前主管医生必须与就诊者本人／直系亲属在谈话间谈话，征得就诊者及家属同意并签字备案，必要时与就诊者单位领导谈话并签字，保留完整的谈话影音资料。 2.2.2.6新开展的手术执行《新技术、新项目管理制度》。 所有符合手术标记的手术都要有标记。 手术标记须由操作/手术医生亲自完成。 标记要清晰、准确，需要病人/监护人参与手术部位标记的过程。 手术标记必须在手术前日完成；急诊手术在进手术室前完成；紧急抢救手术在Time out前完成。 手术切口、穿刺点的标记要求在铺单后清晰可见。 手术标记要使用蓝色或紫色的手术标记笔。 标记符号使用“y”。 标记符号不能使用切口线、○、☆、△、＊、×等图案。 手术标记笔应放置临床部门的固定地点，每位医护人员应知晓。 手术室内提供无菌手术标记笔。 手术标记笔只作为手术标记使用。 骨科石膏病人无法在手术切口处做标记时，可在同侧的指/趾甲上染色（蓝色或紫色）作为标记。 以下手术必须标记（原则上在有双侧、多重结构、多平面部位的手术时都应做标记）： 成对器官：肾脏、输尿管、卵巢、输卵管、肺脏、乳房、眼、耳、手、足、肢体、锁骨、肢体关节。 腹部正中切口，腹腔镜下双侧器官进行单侧手术。 双侧器官手术，如：脑、鼻；锥体水平不同手术，手指或足趾的不同指/趾手术，如：