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[GWICC2014]高修仁：难治性心力衰竭的管理 医脉通?2014-10-28?发表评论?分享在第25届长城国际心脏病学会议上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评估和治疗。 一、难治性心衰的定义与诊断 难治性心衰（refractory HF）又称进展性心衰（advance HF）或终末期心衰（end-stage HF）。ACCF/AH将其划分为D阶段的心衰。2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终关怀等”。 2013AHA/ACC心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜1354mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。 对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。 二、难治性心衰的监测 1、无创监测（I，B） 床旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图、血常规与生化常规等。有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心源性休克患者加强监测很有必要。 2、有创监测 右心导管（IIa，C）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈压力情况（I，C）；急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。 外周动脉插管（IIa，B）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，PiCCO监测。 肺动脉插管（IIa，B）：不常规应用。 3、生化标志物监测（I，A） BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰急性发作者，BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L。急性心衰发作时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：＜50岁成人，NT-proBNP＞450ng/L；50-75岁，NT-proBNP＞900ng/L；＞75岁，NT-proBNP＞1800ng/L；肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP＞1200ng/L。 BNP/NT-proBNP有助于评估严重程度和预后（I，A）：NT-proBNP＞5000ng/L提示短期死亡率较高；＞1000ng/L提示长期死亡率较高；灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床情况，排除其他因素。 缺血性心脏病患者应对心肌坏死标志物进行检测（I，A）：肌钙蛋白（cTnT或cTnL）旨在评估是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。 三、难治性心衰的水盐管理 短时间内体重增加是体液潴留的可靠指标。但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量和体内脂肪的减少可表现为十分消瘦。 难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果及增加β受体阻滞剂的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害。 与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级，对制定利尿方案也有重要临床意义。如果患者的组织灌注正常（CI＞2.2 L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高，PCWP＞18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于Forrester II期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应限制在1.5-2.0 L/d以