乙型肝炎病毒感染最新述.docVIP

乙型肝炎病毒感染最新综述乙型肝炎病毒（HBV）感染呈全球分布，与肝硬化及肝癌的关系密切，是世界范围内重要的公共健康问题，全球人口的 30% 有血清学证据证实现症或既往感染 HBV。HBV 在不同地区的流行率和主要基因型不同，而不同流行程度的地区主要的传播模式也不同。 HBV 为部分双链 DNA 病毒，其血清学标志物有：表面抗原（HBsAg）和表面抗体（抗 -HBs）、E 抗原（HBeAg）和 E 抗体（抗 -HBe），核心抗体 IgM（抗 -HBc IgM）和 IgG（抗 -HBc IgG）。不同标志物在不同的感染阶段出现，具有各自的临床意义。 HBV 为非细胞毒性病毒，肝脏损伤和病毒控制，及带来的临床结局，均依赖于病毒复制与宿主免疫应答间复杂的交互作用。慢乙肝患者的 T 细胞应答较弱，在自发性 HBeAg 血清学转换或抗病毒治疗后有所恢复。然而过度激活的免疫应答可导致爆发性肝炎。 慢乙肝自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期、低复制期、再活动期。不同阶段有各自的临床和血清学特征。早期发生 HBeAg 血清学转换者及长期稳定在低复制期患者预后较好。总体而言，围生期感染 HBV 的人群中大约 40% 男性和 15% 女性将死于肝硬化或者肝细胞癌。 抗病毒治疗可以减轻肝脏炎症，逆转肝纤维化并减少肝细胞癌发生。目前已有 2 种干扰素α和 5 种核苷（酸）类似物用于慢乙肝抗病毒治疗，两类药物治疗各有优劣。各大指南对抗病毒治疗的时机和疗程都有相同或者类似的推荐。 乙肝疫苗的问世和和普及显著减少了慢乙肝的发病率，甚至带来了肝癌发病率的下降。2 种干扰素和 5 种核苷（酸）类药物的相继上市，在抑制病毒复制、减轻肝脏炎症方面发挥了重要作用。越来越多证据表明，长期抗病毒治疗可减少肝硬化及肝细胞癌的发生率。 安全、有效的 HBV 疫苗已于 1981 年问世，虽然地区间存在差异，广泛的新生儿疫苗接种已经带来发病率的大幅下降，甚至肝癌发病率的下降。然而部分地区疫苗覆盖率不够，受经济条件制约很多感染的患者不能得到及时诊断和治疗，因此全球 HBV 疾病负担仍然沉重。 2014 年 6 月 19 日，The Lancet 在线发表了长篇综述，从流行病学、预防、诊断、免疫致病机制、病毒学、自然史、治疗等方面总结了近 5 年及既往经典的 HBV 相关研究，旨在以 WHO 重申要关注病毒性肝炎为契机，提高公众和医务工作者对疾病的认知。 概述 HBV 感染是世界范围内最常见的慢性病毒感染。全球约有 20 亿人口感染，其中 3.5 亿为慢性携带者。在 2010 年全球疾病负担研究中，HBV 感染位居首位，在导致死亡的病因中位列第 10（78.6 万 / 年）。基于这些数据，WHO 将病毒性肝炎列入主要的公共健康问题。 目前，安全有效地预防性疫苗和有效的抗病毒药物可用于预防和治疗 HBV 感染，但是如果没有政府、医务工作者及全社会在提高认识和关注等方面的共同努力，HBV 带来的疾病负担将仍然很沉重。 流行病学 全球大约有 30% 的人口有血清学证据证实现症或既往感染 HBV。2010 年肝癌导致死亡的一半与 HBV 感染相关，而在 1990 至 2010 年间，全球与肝癌相关的死亡增加了 62%，与肝硬化相关的死亡增加了 29%。 HBV 通过接触感染的血液或者精液传播，主要有三种传播模式。在疾病高流行地区，绝大多数为母婴传播。而在低流行地区，性传播为主要的传播途径。有多位性伴侣者、男同性恋及曾有过其他性传播疾病感染者为 HBV 感染的高危人群。 第三种主要的传播途径为不安全注射、输血或者透析。虽然对血制品的筛选有效减少了输血相关的 HBV 感染，但在发展中国家这种传播途径仍然较常见。 其他可能的 HBV 传播途径包括：通过感染的医疗、手术或牙科器械传播造成的院内感染、注射针头刺伤、HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性者捐献器官等。家庭生活、亲密接触或者是在拥挤条件下生活也是可能的危险因素。 急性 HBV 感染的预后与年龄相关：大于 95% 的新生儿，20-30% 的 1-5 岁儿童及小于 5% 的成年人会发展为慢性感染。在全球范围内为新生儿接种 HBV 疫苗使很多地区患病率明显下降（图 1）。然而，疫苗的有效率地区差异很大：西太平洋及美国为 90%，而南非为 56%。 图 1. 主要乙型肝炎病毒基因型的地理分布和世界各地慢乙肝患病率（根据美国疾病预防与控制中心数据改编） 因此，世界各国 HBV 患病率也存在差异：45% 的 HBV 感染者生活在疾病高发地区（患病率≥8%）：包括中国、南亚、非洲大部分地区、太平洋岛大部分地区，中东部分地区及亚马逊盆地，这些地区主要是新生儿或儿童时期的感染。 得益于新生儿普遍接种疫苗，一些疾病高发国家，如中国，目前的总患病率为 7%-