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《中国高血压患者自我管理标准手册（2008版）》系列讲座之四 中国医师协会高血压专家委员会 中国高血压联盟 编著 高血压合并2型糖尿病典型病例分析 举例 姓名：万某 性别：女 年龄：48岁，公务员 身高：156cm 体重：67kg，BMI 28kg/m2 血压：168/104mmHg 心率：67bpm 病史：不吸烟、饮酒，平日口重，每日体力活动总量尚可。 体检：视网膜小动脉中度狭窄，出现动脉交叉压迫症。 诊断：原发性高血压，2型糖尿病 类型4 高血压患者特征 1、有高血压病史； 2、有糖尿病史； 3、视物模糊或夜尿增多； 4、合并高血压眼病和/或肾病。 为什么会发生眼病和/或肾病？ 1、长期的高血压可致全身小动脉痉挛、狭窄和粥样硬化。 2、眼底和肾脏缺血、缺氧和功能损害。 3、糖尿病作为“帮凶”，进一步加重了血管损伤和组织器官的功能障碍。 4、接受治疗不合理，血压和血糖控制不达标。 继续发展会有什么后果？ 1、高血压和糖尿病均会导致眼视网膜渗出、出血和视神经损害，表现为视力下降、失明。 2、高血压和糖尿病均会导致肾小球萎缩、硬化，表现为肾功能衰竭，尿液改变，水肿和最终出现尿毒症。 3、严重影响患者的生活质量和生存寿命。 如何尽早发现眼病和/或肾病？ 1、凡是有高血压，不论病史长短，特别合并糖尿病时，均要求一年一次检查眼底和肾功能，或者出现症状及时就诊。 2、肾功能改变的指标主要有肌酐和蛋白尿：尿蛋白排泄率增加和尿白蛋白/肌酐比值异常。 用“分层”辨别危险程度 对万某进行高血压危险分层分析： 1、2级高血压：168/104mmHg 2、1个危险因素：肥胖 3、2型糖尿病 4、重要的脏器损害：蛋白尿、血肌酐升高 5、并存的临床疾病：无 结果：高危组高血压患者（见下表） 分层分析结论 1、万某属于高危组的患者。 2、如果治疗不达标，未来10年内发生心脑血管事件的概率20%~30%。 3、需要马上启动“三套马车”治疗方案，严格控制血压和血糖水平，逆转眼底和肾脏损害，防止病情进一步发展。 高血压合并糖尿病治疗原则 1、需联合用药，使血压控制在130/80mmHg以下，进一步有肾损害需控制在125/75mmHg以下。首选ACEI或ARB，可加用CCB； 2、严格控制血糖水平和血脂水平； 3、抗血小板治疗，防止发生血栓； 4、改变不良生活方式； 5、掌握高血压及糖尿病相关疾病知识。 “三套马车”方案 药物治疗方案 生活方式调整方案 健康教育方案 药物治疗方案 1、高血压合并糖尿病，有肾损害肌酐＜221μmol/L，以ARB（2型糖尿病）+CCB、ACEI（1型糖尿病）+CCB为宜； 肌酐＞265μmol/L，以CCB+袢利尿剂为宜。 2、血压控制良好且无禁忌症，可服用阿司匹林。 3、胰岛素注射和口服降糖药，使空腹血糖≤6.1mmol/L，HbA1c≤6.5%。 生活方式调整方案 饮食方面的原则 1、热量摄入与消耗平衡 2、忌食糖类，淀粉含量高的也少食。 3、少吃高胆固醇食物，如蛋黄、内脏、鱼籽等 4、选择优质蛋白质，如牛奶、瘦肉、海产品。如尿素氮很高者，则要限制。 5、多食富含纤维食物，增加饱腹感，利于减重；延缓糖和脂肪的吸收，利于降糖和胆固醇水平。 6、可选择食用低糖水果，在两餐之间或睡前可选择西红柿、黄瓜和草莓等。如血糖控制良好，可以食用150含糖量低的水果。 7、少吃葵花子、花生 8、少吃多餐，每日三餐可以分成1/3、1/3、1/3； 1/5、2/5、2/5。 9、注意晚餐时间，晚餐时间不宜太迟，之后要活动一段时间。 10、严格限盐，以3~6g盐为好。 举例 以万某为例计算： 1、计算出她的理想体重：45~58kg，超重10kg。 2、根据日活动量，计算出每日需消耗的能量：轻体力活动者是20~25kcal/kg.d，总热量是1400~1500kcal。 3、根据各种食物的产热量确定全天的食谱： 米饭（谷类）250g+蔬菜500g+大豆25g+奶类260g+肉类50g+油脂10g。 运动方面的原则 1、以中低强度运动为主：如散步、快走等，但注意有无低血糖反应。 2、每天争取消耗200~300千卡的热量：如可选择快走（100m/min×30min）和半小时的家务活动。 3、在餐后1小时进行。 4、保护脚部皮肤。 健康教育方案 需了解： 自己目前的血压水平？ 自己有哪些不良生活习惯？ 如何自己测量血压？ 需掌握： 高血压和糖尿病有可能损害哪些重要脏器？ 自己需要做哪些检查？ 自己要知道多长时间去医院复诊一次？ 需牢记： 高血压合并糖尿病，已有肾损害，其血压达标是多少？ 结合自身经济条件，判别自己目前的用