2013第二次临床输血管理考核办法.docVIP

临颍县人民医院临床输血管理考核办法 受检科室: 得分： 检查内容： 项目 分值 检查内容 检查方式/标准 评分标准 得 分 备注 科室用血管理小组 科室成立用血管理小组；并制定输血管理制度。 查阅科室相关文件记录。 科室制度 明确责任 3 有科室组织输血相关的法律、法规、规范、制定的培训。 查阅科内医护人员培训记录，记录应包括培训计划、培训教材、培训实施记录、培训评估结果和结论，必要时附影像记录。 2 各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作 科室医护人员对输血相关制度知晓率≥95％；各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 2 严格输血适应证管理 实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。 1．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 2．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。 3．每月对科室医师用血评价公示并用于个人业绩考核。 4.开展用血适应症评估、用血有效性评估 查看近三个月的用血评价及公示。没有扣分处 罚记录 5 科室落实应急用血预案， 并能 严格执行。 1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案。 （2）有关键设备故障的应急措施。 （3）区域内血液预警协调保障制度 2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 2 执行特殊情况紧急抢救输血方案 1．ABO疑难血型患者紧急抢救输血 2．ABO同型血液储备无法满足需求是患者紧急抢救输血。 3.RhD阴性患者紧急抢救输血 4.交叉配血不和或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血 5.明确启动特殊情况紧急抢救输血方案的批准机构及执行部门的职责。 2 大量用血报批制度和手续 查近三个月审批记录 1 科室内部质量审核（各种制度、操作规程执行的情况、质控等） 查审核记录及报告 未开展不得分 1 血液贮存质量监测规范与信息反馈（★） 抽查科内医护人员的知晓情况 少一项扣1分 2 有输血不良反应上报、处理、登记记录。 查输血不良反应回报单上报、处理记录 少1项扣1分 2 临床用血是否符合输血适应症。申请输血是否经医师逐项填写，主治医师核准签字。 随机抽查科内《临床输血申请单》及签字；重点查看血液使用是否合理。现场考核2名医生。 不具备其中一项扣1分，回答不完全适当扣分。 3 执行输 血标本采集流 程，执行输血前核对制 度。 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 4．有相关流程的培训与教育，并有记录。 2 有控制输血严重危害 （SHOT）的方案与实施情况记录。（★） 有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医 师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即 停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输 血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3． 相关科室对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再 培训与教育。 3 对血库领出血液