培训课件_心内膜炎的诊断与治疗.ppt

基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38C 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 二、次要标准 【治疗】 一、抗微生物药物治疗 早期应用：在连续送3—5次血培养后即可开始治疗 充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物 (一)经验治疗 在病原菌尚未培养出时， 急性者： 萘呋西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注， 加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射，或加庆大霉素，每日160 ～ 240mg，静脉注射 亚急性者： 按常见的致病菌链球菌的用药方案：青霉素为主320万～400万U静滴，每4～6小时1次或加庆大霉素，庆大霉素每日160一240mg静注 （二）已知致病微生物时的治疗 1.对青霉素敏感的细菌 草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。 ① 首选青霉素1 200万～1 800万U／d，分次静脉点滴，每4小时1次； ② 青霉素联合庆大霉素lmg／kg静注或肌注，每8小时1次； ③ 青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mg／d静脉注射，或万古霉索30mg／(kg·d)，分2次静滴(24小时最大量不超过2g）;所有病例均至少用药4周。? 2.对青霉素耐药的链球菌(MIC＞0.1g／ml，>c 5～g／m1) ① 青霉素加庆大霉素：青霉素1 800万U／d，分次静滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周； ② 万古霉素剂量同前，疗程4周 (已知致病微生物时的治疗） 3．肠球菌心内膜炎 ① 青霉素加庆大霉素，青霉素l 800万～3000万U／d，分次静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周 ② 氨苄西林12g／d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用 ③ 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg／(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程4～6周 (已知致病微生物时的治疗） 4．金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) ① 萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前。 ② 青霉素过敏或无效者用头孢唑啉2g静注，每8小时1次，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素。 ③ 如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索4～6周。 (已知致病微生物时的治疗） 5．其他细菌 用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程4—6周。 革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次。或头孢噻肟2g，每4～6小时1次，或头孢他定2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg／d．静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉点滴也可有效。 (已知致病微生物时的治疗） 6．真菌感染 　　　用静脉滴注两性霉素B，首日lmg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg／d，总量3～5g,应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小时1次，用药数月。 (已知致病微生物时的治疗） 在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，剂量为o．4～o．6g／d，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小。 (已知致病微生物时的治疗） 二 外科治疗 其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。 有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。 有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。 人工瓣膜置换术的适应证为： ①　严重瓣膜反流致心力衰竭。 ②　真菌性心内膜炎。 ③　虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反 复复发。 ④　虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓 塞，超声检查证实的赘生物≥10mm。 ⑤　主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿 需手术引流． 【预后】 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。 预后不良因素中以心力衰竭最