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事故案例学习 12.7增压机平衡气回路切换误操作事故 一、事故经过 2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操人员开始降低机组负荷做停机准备。8：40分增压机末级压力降至4.0MPa，中控主操通知现场操作人员停运冷冻水泵P-9102。8：45分增压机末级压力降至3.2MPa，当班代理班长通知现场操作人员切换增压机平衡气回路，因主操人员在水冷塔处尚有工作未完成，故让还在实习期的人员先行处理。实习人员到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关闭。导致增压机主推力轴承TIA9055/TIA9056温度迅速升高，8：48分中控机组主操人员发现增压机主推力轴承TI9055/TI9056温度从76℃升至112℃，位移ZISA9005/ ZISA9006从－0.37㎜至－0.56㎜立即对机组进行了紧急停车处理。 二、事故原因分析 1.空分现场主操作指派未取得上岗证员工，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因； 2.在学习期间尚未取得上岗证的员工，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因； 3．当班代理班长对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因； 4．气化车间空分工段技术员，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。 三、防范措施： 1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作； 2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用； 3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作； 4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能； 5．增压机推力轴承温度TI9055/TI9056/TI9057(由于轴承温度高，改为120℃)三选二连锁值恢复到原设计的115℃。 空分增压机TI-9055温度高停车事故 一、事故经过 2008年3月25日仪表检修人员对空分工段增压机轴承温度传感器进行了更换，设备运行至4月1日时，增压机轴温度传感器温度误传，造成空分岗位操作人员紧急手动停车。 二、事故原因分析 1、温度传感器由于检修时接线接触不牢靠是事故发生的主要原因； 2、检修人员在更换轴温度传感器试机前未进行进一步的检查和确认，是事故发生的间接原因。 三、防范措施 1.加强管理，提高员工的安全防范意识及对大机组检修的责任意识； 2.检修工作要安排专人进行安装、接线，检修结束后要专人进行检查和确认； 3.责任落实到人，加强责任心，严格考核制度； 4.提高检修人员的业务技能，加强对被检修对象的认识程度。 空分氧气放空管线烧损事故 一、事故经过 2008年8月4日晚22：55左右，锅炉跳车导致主工艺装置系统停车，随后锅炉系统恢复，8月5日1：20对空分装置确认后，启动空分系统，开始进行空分装置开车；2：00机组正常开始向预冷、纯化系统导气；2：40时纯化器后空气中二氧化碳含量合格对膨胀机和液氧泵进行加温吹除，向精馏塔导气；3：45时启动膨胀机精馏系统调节氧氮纯度并开始预冷液氧泵；5：30氧纯度及液氧泵冷却合格，启动液氧泵。6：20液氧泵运行正常，空分中控打开氧气放空阀开始放空，氧管线开始升压至5.52MPa，随后在氧放空阀处发生声响及烟尘，气化车间空分现场岗位人员现场检查确认氧气放空阀PCV9302及阀后管线发生烧损。立即对空分装置做紧急停车处理，对氧管线进行隔离，同时进行汇报车间领导和调度。 二、事故原因分析 事故发生后，甲醇厂立即对事故现场进行保护、勘察，并进行相关的取证工作，随后由集团公司领导、煤化工指挥部及甲醇厂先后四次组织事故分析会，对发生事故的根本原因进行分析，对造成氧气管线烧损的原因分析如下： 1、事故产生的过程分析： 勘察事故现场反映出，氧气管线内硬质颗粒脱落随氧气流动在压力调节阀（PCV9302）处由于流通面积缩小流速增大，导致颗粒与管壁碰撞产生火花引起燃烧，初始起火点在PCV9302阀腔内，并随氧气流动方向导致整个放空管线燃烧；整个放空管线产生高温软化，弯头在气流的冲击下（改变气流方向产生气流冲击）出现开洞，随后PCV9302阀体及阀后管线焊缝软化失去固定作用，在阀前高压氧气的作用下PCV9302阀体甩出碰到管架并