2015特殊使用级抗菌药物临床应用细则.docVIP

特殊使用级抗菌药物临床应用管理细则 特殊使用级抗菌药物及三联以上抗菌药物联合用药实行会诊审批制度 （一）会诊专家组 组 长：顾玉明 副组长：金培生 专家组成员：赵文星 韩方正 颜学兵 潘修成 陈玉玲 朱述阳 马 萍 吕冬梅 杨 煜 赵 光 吕建农 赵文静 于如同 郭 萌 陈家存 戴 春 李振宇 陆晓媛 王 军 周 宏 王来成 韩 强 王 艳 靳振怀 叶和清 连美玲 吕兴侠 （二）会诊审批流程： 申请科室高级职称医师填写特殊级使用抗菌药物会诊申请单 →报医务处审核、签署审批意见→同意后开具医瞩 本流程同时适用三联以上抗菌药物联合用药的会诊审批。 （三）相关规定 特殊使用级抗菌药物用药的适应证 紧急情况未经会诊同意或需越级使用 → 1日用量 → 填写紧急情况抗菌药物使用审批报告单（药房领取） → 报医务处（白天）或医疗总值班(夜间)审批 →审批报告单交药房留存 需会诊使用的特殊使用抗菌药物： 青霉素G钠、青霉素V钾、哌拉西林、苄星青霉素、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林 磺苄西林、哌拉西林/他唑巴坦钠*、阿莫西林/舒巴坦钠、美洛西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸 呋布西林 头孢菌素类及复合制剂 （右上标为头孢代数） （五水）头孢唑林1、头孢氨苄1、头孢克洛1、头孢呋辛2、头孢曲松钠3 头孢硫脒1、头孢替安2、头孢尼西2、头孢地尼3、头孢他定3、头孢地嗪3、头孢克肟3、头孢噻肟3、头孢匹胺3、头孢哌酮/舒巴坦*、头孢哌酮/他唑巴坦*、头孢噻肟/舒巴坦* 头孢孟多酯钠2、头孢吡肟4、头孢噻利4、头孢匹罗4 碳青霉烯类及其它β-内酰胺类 （右上标为头孢代数） 头孢西丁2、 氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南/西司他丁钠 氨基糖苷类 庆大霉素、链霉素、阿米卡星、依替米星 妥布霉素 氯霉素、四环素类 多西环素 氯霉素 大环内脂类 红霉素、罗红霉素、克拉霉素口服剂型、阿奇霉素口服剂型 阿奇霉素注射剂 氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星口服剂型 加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星注射剂 帕珠沙星、巴洛沙星、洛美沙星 磺胺类 复方磺胺甲基异恶唑 糖肽类 万古霉素 硝咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 抗真菌类 制霉菌素、特比萘芬、氟康唑口服剂型、伊曲康唑胶囊 氟康唑注射剂、伊曲康唑口服液、伏立康唑口服剂型 两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂型、卡泊芬净 其他类 呋喃唑酮、呋喃妥因、克林霉素、磷霉素、硝呋太尔 利福霉素钠、利福平 夫西地酸钠、利奈唑胺 备注：1、分级管理药品特指口服、注射剂型，不包括同名外用剂型；2、标注“*”的药物及特殊使用级抗菌药物，仅限住院患者使用，门诊不得使用；3、急诊、ICU用药按住院用药管理。4、本目录包含部分临时采购药品 附件2 徐医附院特殊使用抗菌药物申请单 科室申请时间姓名 性别 年龄 住院号 诊断申请使用药物 名称 规格 用法 数量 注：治疗用药天用量 申请理由 □ 体温： °C，寒战（有／无） □ 白细胞计数（WBC） 109/L，中性粒细胞（NEUT%） % □ 院内获得性肺炎（是／否） □ 病原学检测：1、未做　2、做：（标本-未检出菌／检出菌） □ 药敏试验：1、未做　2、做：(相符／不相符) □ 危重患者紧急情况下经验性用药申请医师 会诊专家签名： 年 月 日 医务处审核 日 备注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药； 2、申请医师必须具有高级专业技术职务任职资格； 3、特殊使用抗菌药物：呋布西林、头孢孟多酯钠2、头孢吡肟4、头孢噻利4、头孢匹罗4、氨曲南、美罗培南、比阿培南、亚胺培南/西司他丁钠、巴洛沙星、帕珠沙星、万古霉素、两性霉素B、伊曲康唑注射剂、伏立康唑注射剂、夫西地酸钠、卡泊芬净、利奈唑胺 病原学检测： 有 无 药敏试验： 有 无 检测及药敏结果： 审批原因：越级使用 （ ） 使用特殊级抗菌药物未经会诊（ ） 使用抗菌药物情况：（通用名称、规格、数量、用法） 申请医师： 技术职称： 年 月