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辐射安全许可证核发 现场核实表 检查表编号：No9 〔 〕 号 辐射应用类别： 被检查单位： 核实检查日期： 年 月 日 黑龙江省环境保护厅制表 2 许可证申请现场核实表 序号 核实内容（不需要项目画／） 实际情况 1 行政许可申请书及申请材料清单□ 2 辐射安全许可证申请表□ 3 企业营业执照、法人身份证的复印件□ 4 经审批的环境影响评价文件□ 5 放射源申报登记表□ 6 辐射安全与环境保护机构或人员□ 7 可行的放射性废物处置方案□ 8 岗位职责□ 9 操作规程□ 10 台帐管理制度（生产、销售）□ 11 使用登记制度□ 12 设备检修维护制度□ 13 辐射监测方案□ 14 辐射防护与安全保卫制度□ 15 辐射工作人员培训计划□ 16 从事辐射管理和操作人员的培训合格证书□ 17 辐射事故应急方案□ 18 防止误操作或意外照射的安全措施□ 19 安全与防护设施（警示、联锁、监控等）□ 20 防护用品和监测仪器、个人剂量仪□ 21 符合辐射防护与安全保卫的放射源暂存库或设备□ 22 符合要求的包装容器及运输工具（生产、销售）□ 23 单位现存的和拟新增加的放射源和射线装置明细表□ 注：使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位，还应当配备质量控制检测设备，制定相应的质量保证大纲和质量控制检测计划，至少有一名医用物理人员负责质量保证与质量控制检测工作。 3 省级环保部门现场核实意见 市环保核实人员： 年 月 日 省环保核实人员： 年 月 日 被检查单位法人代表签名： 年 月 日 （或辐射防护负责人）  行政许可申请书 行政许可申请人名称/姓名： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话： 住址： 邮编： 委托代理人： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 行政许可申请的事实和理由：