多處肝叶切除治疗双侧弥漫性肝胆管结石病的临床分析.docVIP

多处肝叶切除治疗双侧弥漫性肝胆管结石病的临床分析 [摘要] 目的 探讨双侧弥漫性肝胆管结石病行多处肝叶切除的手术治疗效果。方法 对80例双侧弥漫性肝胆管结石病患者均行规则性肝左外叶切除＋右肝局部楔形切除手术治疗。结果 80例患者均手术效果满意。结论 左外叶切除＋右肝局部楔形切除是治疗双侧弥漫性肝胆管结石病的较安全有效的方法之一。 [关键词] 胆管结石；弥漫性；肝叶切除术 [中图分类号] r657.3[文献标识码] b[文章编号] 2095-0616（2011）22-181-01 1991年8月～2011年8月，笔者所在医院治疗双侧弥漫性肝胆管结石病80 例，取得了满意的疗效，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组80 例患者，男37 例，女43 例。年龄35～72 岁，中位年龄45 岁。所有患者都有腹痛史，52 例有发热史，65 例有黄疸史。既往有胆道手术史25 例（31.2%），其中有2 次以上胆道手术史9例（1.1%）。 1.2结石分布及胆管狭窄部位结石分布 所有病例左右肝均有结石，所有患者均经b 超、ct、mri、mrcp 或ercp 检查明确诊断为累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病。结石累及三、四、五肝叶的患者分别为31、12、5例；7 例合并尾叶结石，55 例合并肝外胆管结石 ，其中以肝左外叶和右后叶均有结石者最多，占60.0％（36/60）。胆管狭窄及其它：术中肉眼观察及胆道镜检查发现其中左肝开口狭窄8 例，右肝管开口狭窄6例，肝总管狭窄2 例，胆总管下段狭窄4例。 1.3手术方式 均行胆总管切开探查或取石t 管引流。左肝切除肝段分布情况：ⅱ段切除3 例，ⅲ段切除4 例，ⅱ、ⅲ段切除65 例，ⅱ、ⅲ、ⅳ段切除8 例。右肝切除肝段分布情况：ⅴ段部分切除18 例，ⅵ段部分切除35 例，ⅶ段部分切除12 例，ⅴ、ⅵ段部分切除2 例，ⅴ、ⅷ段部分切除4 例，ⅵ、ⅶ段部分切除14 例。附加肝实质切开取石8例。4例附加肝门部胆管整形术。4例附加胆管空肠roux-en-y 吻合术。 2结果 手术均成功，术后经t管造影、b超及ct检查有胆管残石20例（25.0%） ，用胆道镜经t管窦道取石1～5次后取净11例， 9例未取净残石；切口感染10例（12.5%） ，胆漏6 例（7. 5%），膈下感染2例（2.5%） 。 3讨论 肝切除术可清除结石、病变胆管以及毁损的肝实质等病灶，疗效明显优于单纯胆总管切开取石或胆肠内引流术。因此，施行连结石、狭窄在内的肝段或肝叶切除，被认为是最有效的措施[1]，它切除有狭窄、结石的肝段或肝叶，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果好。在治疗一叶或单侧肝内胆管结石时是较为安全的[2]。但对于双侧弥漫性肝胆管结石病，累及二叶或二叶以上的肝胆管结石病。多处规则性肝切除可一次清除肝内多个病灶，近期疗效较为肯定。但往往因施行多处规则性肝叶切除，要牺牲部分尚有功能的肝组织。从而影响术后肝功能。但该手术的创伤较大、术中出血较多、肝组织切除较多和肝门阻断时间较长，导致手术并发症的发生率相对较高，具有较大的手术风险。同时弥漫性肝胆管结石病常伴有胆汁性肝硬化、门静脉高压症，侧支血管密布于肝门附近，手术显露、入路显得异常困难[3]。并且容易出现所在肝段萎缩，常出现“萎缩-肥大复合征”，导致肝门转位，增加了手术难度。过去多采用肝叶、肝段切除治疗肝胆管结石主要限于左肝切除，较少采用右肝叶或肝肝段切除。对双侧弥漫性肝胆管结石病，如果不行右肝叶切除，单纯行左肝叶切除，无法清除肝内病灶，并且右肝结石难以取出，也无法取得良好的疗效。本组病例全部行规则性肝左外叶切除+右肝局部楔形切除，其中右后叶楔形切除35 例，右前楔形叶切除45例，其中8例肝实质切开取石8例。复杂肝胆管结石由于肝胆管反复炎症狭窄，致病肝段纤维化萎缩常。从纤维化萎缩肝脏表面扪及结石，确定结石所在部位，楔形切除切除该萎缩及纤维化的肝脏组织，从切开的肝表面胆管会师取石，不仅降低手术难度及手术并发症，同时尽量保留肝实质。而不应过分追求“根治性切除”；至于不规则性肝切除容易发生结石残留的不足可以通过术中耐心细致地探查取石术中胆道照影及胆道镜辅助下取石弥补。维胆道镜和b 超，可有效地降低术后残石率和结石复发率[4]。本组8例因结石行多处肝叶切除仍然有散在结石残留的，可在结石所在部位行肝实质切开取石。本组无死亡病例、并发症少、残留结石少。因此，以左外叶切除+右肝局部楔形切除是治疗双侧弥漫性肝胆管结石病的较安全有效的方法之一。 胆总管探查+t管引流可满足肝段（叶）切除后对胆管的术中会师取石，且为术后取出残石提供了一个有效途径[5-6]。本组所有患者均采用该方法来引流胆汁。本组4例并发肝内外胆管多处狭窄及oddi括约肌功能丧失的复杂的肝胆管结石