秦承伟产科麻醉临床指南(2008年)素材.ppt

产科麻醉临床指南 姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺 麻醉相关知识 妊娠期生理改变 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统的改变 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 镇静安定药 镇静安定药 全身麻醉药 全身麻醉药 全身麻醉药 全身麻醉药 全身麻醉药 局部麻醉药 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 剖宫产的麻醉 分娩镇痛 分娩镇痛 分娩镇痛 分娩镇痛 谢谢大家！ 椎管内阻滞的药物及浓度 目前局麻药多选择 0.075～0.15%罗哌卡因或 0.0625～0.125%布比卡因，再复合一定剂量的阿片类药（如芬太尼1～2μg/ml或舒芬太尼0.5μg/ml）。在此浓度范围之内，既能阻滞支配痛觉的感觉神经，又对运动神经无明显影响，从而最大限度地降低分娩镇痛对分娩方式的影响。罗哌卡因浓度超过 0.2%或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率，不建议使用。 * * 妊娠期生理改变 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 剖宫产的麻醉 分娩镇痛 心血管系统 术前准备 其他系统的改变 神经系统 呼吸系统 消化系统 总循环血容量逐日增多， 妊娠33周时达最高峰 增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，呈生理性贫血 血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇， 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。 妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为高凝状态。血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活性增强。 在妊娠期间， 功能余气量减少了 15－20％，功能余气量的减少使 孕妇氧的储存能力明显减少 孕妇主要以胸式呼吸为主，因此， 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸， 硬膜外腔阻滞时平面不可过高。 孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20 ％，储氧能力的减少和氧耗的增加 使孕妇更容易发生缺氧。 在分娩期间，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，导致孕妇低CO2血症，呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。 孕妇妊娠期间孕酮分泌增多 分娩时的疼痛、 焦虑 增大子宫的挤压 胃排空延迟 胃内压增加 食道括约肌压力降低 返流 误吸 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性增高 孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少 妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少 促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加 血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态 孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用 胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质 凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘 有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。 哌替啶 一般肌注 50-100mg 或静脉 25-50mg，作用时间一般为3-4小时 哌替啶对新生儿有一定的抑制作用 抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性 芬太尼 在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。 吗啡 胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代 瑞芬太尼 瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应 临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。 瑞芬太尼是短时效μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢 安定 安定容易通过胎盘，在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀等 咪达唑仑 可迅速透过胎盘，对胎儿的影响尚不清楚 氯丙嗪和异丙嗪 主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。 氯丙嗪过量引起中枢抑制，患有严重肝损害者慎用 异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用 硫喷妥钠 全麻时用4-7mg/kg 硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响 硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过 7mg/kg 氯胺酮 氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用 氯胺酮可迅速通过胎盘，静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响 有报道静脉用