2015舒城县人民医院二甲复审材料准备指南草稿.docVIP

舒城县人民医院二甲复审材料准备指南（草稿） 一、总则； 评审材料时间段要求 自2012年6月——2013年5月30日止 标准中有特殊要求的按要求执行 为体现持续改进内容时间点可前移到2011年，2010年 二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一 临床或医技科室管理主要内容 科室管理 医疗质量管理 医疗安全管理 医疗技术管理 其它专项管理 科室培训 各科准备材料基本要求 尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一） 登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录 各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程 举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行 2012上半年；院内下发制度，但科室未落实 2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右 2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50% 2013年第一季度；科室大部分落实50-70% 2013年第二季度；基本落实70%以上 如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的 需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。 病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）： A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。 B、临近检查时现病案必须严格要求过关。 7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。 二、舒城县人民医院科室管理文档规范 1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。 2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“舒城县人民医院**科**表（记录本、登记本）”。 3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。 4、盛装文件的文件盒由医院统一配发。 5、当同一文档超过一个文件盒盛装时，文件盒标签需标明序号。文件盒外壳的小长方形标签必须注明盒内盛装的文件夹明细。 6、文中层次第一层为“一、”，第二层为“（一）”，第三层为“1.”，第四层为“（1）”。段落开头均空2个字符。 7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2个字符用标识“附件”，字号为三号，后标全角冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码，附件名称后不加标点符号，附件应与文件或材料正文一起装订，附件的序号和名称前后标识应一致。 8、成文时间及印章：成文时间用汉字将年、月、日标全，“零”写成“0”。如需加盖印章的文件或材料，不署名单位名称。 9、科室须按范本制定各文件夹的封面及文件资料目录。（见附件一） 10、其他科室参照《临床科室管理文档规范》及本要求的规定，结合本专业特点，制定适合本科室管理的文档规范。 11、本规定由二甲办公室解释和补充，各科室在文档管理过程中如有疑问或发现问题时，请及时与二甲办公室联系，以便于在创建二级甲等医院的过程中持续改进我们的工作。 附：临床科室管理文档规范细则： 1号文件盒：科室概况 ①科室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。 ②科室中长期发展规范。 ③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年和2013年。 ④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（暂缓、由医院制定）。 ⑤科室制定的奖惩制度。 2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格） 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 3号文件盒：交接班记录本 交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。 5号文件盒：死亡讨论记录盒 凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。 6号文件盒:术前讨论记录盒 应有： ①舒城县人民医院《术前术后讨论制度》 ②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》） ③大手术登记 7号文件盒：危急值登记盒 ①舒城县人民医院《危急值和重要检查