临床工具-环境危害健康问卷.docVIP

   1 星辰功能医学研究中心 工作中常接触复印机 现在或曾经在印刷单位工作 喝脱咖啡因的咖啡 毒素接触 三氯乙烯 你家地板常打蜡和抛光 身边多是塑料和树脂类物品 你家有等级差的三合板 家由石灰、混凝土等建成 有烧木材的火炉 有装饰织物 松脂地板抛光剂 家里使用耐火材料 你的职业是什么 什么时候 每天使用计算机超过 6 小时 在你计算机屏幕上使用保护罩 现在或曾经生活在电力发电站附近 生活在无线发射塔附近 每天使用手机超过 2 小时 使用微波炉 床使用木质板 使用荧光灯 北 南 东 西 穿很多干洗的衣服 自从搬到新居身体健康状态发生了变化 穿很多聚酯类和免烫类衣服 使用许多喷剂 有泡沫绝缘材料 使用颗粒板、三合板、胶合板等家具 最近两年家中贴壁纸 使用泡沫垫 生活或曾经生活在拖车内 在实验室工作 自从你病了你家关闭门窗 用新地毯了 睡觉的头朝向 甲醛 生活中或曾经的生活中 200 码内有高压线穿过 现在或曾经生活在变电站附近 床靠近主电流 你床上有电扇 有闹钟或收音机靠近你床头（电源接通状态） 现在或曾经生活在电视或移动电话信号发射站附近 垫电热毯或电加热垫睡觉 睡在水床上 使用修正液 使用地毯清洁剂 使用消毒剂 使用无碳纸 使用去污剂 使用洗涤剂 使用金属去油剂 使用娱乐性颜料 电磁因素 我们生活中有超过 70000 种人造化合物，这些化合物的长期影响从没被调查研究，而有些化合物即使在极低剂量对人 体都是有害的。虽然有些化合物低剂量没发现对人体有伤害，但长期暴露接触就会在人体内蓄积，也会对人体有危害。 而目前医院很少对人体内化合物进行检测。由于化合物会导致身体很多系统功能异常或失功能，所以这个调查问卷的目 的是探究哪些化学毒物导致了你的健康问题，及测量你的身体总毒素负载量。 日期 姓名 环境影响问卷调查 星辰功能医学研究中心 2 星辰功能医学研究中心 酚类化合物 你使用下列东西吗？ 常使用油或气炉 水加热器 烟囱坏了 住在热闹的街道 汽车修理库靠近你家 家中抽烟 家中有冬天烧火炉或木材取暖 烧壁炉 一氧化碳/氧化氮/二氧化硫 使用什么类型清洗剂 自己用手洗车吗？ 什么时候 家中曾消除白蚁吗？ 什么时候 最近两年有家装修过 使用清洁剂 接触丙烷、丁烷 衣服干洗 把干洗衣服存放衣柜内 每月吃烤肉超过 2 次 在密封的建筑内工作 靠近激光打印机工作 使用樟脑丸 使用尼龙地毯 使用空气清新剂 家中有工作间 挥发性有机化合物（对二氯苯、甲苯、酮类 醚类、丙烷、高分子聚合物、四氯乙烯等） 使用杀虫剂 使用除草剂 使用清洁液、蜡 在或曾在干洗店工作或生活 生活中防腐剂多 直接饮用水龙头水 与电力装备工作 卧室使用樟脑丸 汽车尾气等汽油燃烧气 吃储存的肉食 使用杀虫剂 农作物表面喷雾剂 气溶胶 蒸熏消毒剂 杀虫剂与除草剂（有机氯杀虫剂、有机磷杀虫剂、 环戊二烯、植物与微生物类） 家庭清洁剂 喷鼻剂 泡沫聚苯乙烯杯 咳速糖浆 减充血剂 发型剂 除臭剂 透明胶带 新闻用纸 煤酚皂溶液 环氧基树脂 防腐液 喷喉类溶剂 防霉剂 香水 空气清新剂 消毒剂 上光剂 胶水 蜡类 漱口水 深平底锅 家中抽烟 你接触化学药品吗 家里抽烟 有洗照片暗室 指甲油及清除剂 最近两年使用新车 星辰功能医学研究中心 3 星辰功能医学研究中心 植入材料？乳胶？树脂？ 婴儿奶瓶乳头 你使用乳胶产品吗 常在沙拉吧吃饭 吃生鱼（寿司） 在街头小贩处买食物 （只对女性）有乳体植入？是 否