2016中医验方项目申报书.doc

中医验方项目申报书 项目名称 起止年月 项目申报单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 项目负责人 手 机 E-Mail 上海申康医院发展中心 二○一二年制 填 写 说 明 一、申报书纸质版一式三份，请采用A4纸单面打印。 二、项目研究周期为3年；项目资助经费预算请详细填写，预算应真实合理，每个项目申请经费不超过10万元。 三、申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行取消和增加条目。 四、项目申报书请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。 一、基本信息 项目名称 专业领域 申请 单位 信息 单位名称 联系人 联系电话 传真号码 电子信箱 项目 申请人 信息 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 联系电话 移动电话 传真号码 电子信箱 协作 单位 信息 单位名称 联系人 二、项目摘要（限300字以内） 三、立项依据 1. 项目背景、国内外研究现状和水平，趋势判断和需求分析 2. 项目所处研究水平和已具备的工作基础、条件等，当前须解决的主要问题 四、项目研究目标、创新点 项目的总目标和创新点 五、项目内容、技术关键和技术路线 研究内容、技术关键和技术路线 六、项目的完成形式 预期成果论文专著数量 八、项目完成后的预期效益（包括社会效益、经济效益等） 1. 效益分析 2. 成果应用趋向和应用单位 九、申报团队 姓 名 性 别 出生年月 专 业 学历/学位 职称/职务 单位 (部门) 项目 分工 签名 十、项目申请人资历情况 从事过的主要研究任务及所负责任和作用，主要研究成果、发明专利和获奖情况，在国内外主要刊物上发表论文情况，特别是与本申请项目相关的研究成果情况。 十一、项目经费预算（万元） 项目支出预算 数量　 单价 预算总额 其中： 本次资助额 备注/计算依据 一、直接费用 　1、人员费 （1）项目责任人（负责人） （1）项目高级研究人员 （2）项目参与人员 　2、设备费 （1）购置 （2）试制 　3、业务费 　　（1）材料费 　　（2）燃料及动力费 　　（3）外协测试化验与加工费 　　（4）出版物／文献／信息传播／ 　　　　　知识产权事务费　 　　（5）会议费 　4、修缮费 　5、其他直接费用 二、间接费用 1、现有仪器设备使用费 　2、房屋占用费 　3、直接管理人员费用 　4、其他间接费用 三、协作研究支出 费用总计 预算编制人（签名） 项目负责人（签名） 财务负责人（签名） 项目单位负责人（签名） 注：1、与本项目有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入本预算；2、项目下设的每个子项目（子合同）均需单独填报各自的项目预算表及其预算说明，并将子项目（子合同）预算汇总后计入课题经费预算相应栏内。 十二、合作形式和合作单位意见 1、合作形式（国内或国际） 2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员素质及保证工作条件等）