2011狼疮性炎KDIGO治疗指南.docxVIP

2011年狼疮性肾炎KDIGO治疗指南　2011年4月8-12日，第三届世界肾脏病大会（WCN）在加拿大温哥华举行。来自世界各地的400多位肾脏病学专家、学者作为讲者，围绕着急性肾损伤、慢性肾脏病（CKD）等8个专题进行了大会报告。　本报特邀中山大学附属第一医院余学清教授组稿，精选出狼疮性肾炎的国际改善肾脏病预后委员会（KDIGO）治疗指南、糖尿病患者的高血压管理及遗传性肾病的全基因组关联研究3个专题介绍给读者。　狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，也是最常见的继发性肾脏病，LN的正确诊治对提高SLE患者的生存率、改善预后具重要意义。在此次WCN的血管炎和LN专场中，美国俄亥俄州立大学医学院罗维恩（Rovin）?详细介绍了KDIGO新推出的LN治疗指南。　非特异性治疗　在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。　控制血压。　通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。　不同病理类型的差异治疗方案　Ⅰ和Ⅱ型LN的治疗　激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。对蛋白尿＞3?g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的Ⅱ型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）（2D）。　增殖性LN的治疗　此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。　初始诱导治疗疗程为3～6个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维持治疗疗程为6～24个月，对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患者须继续维持治疗。　初始诱导治疗　推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂[如环磷酰胺（CYC，1B）或霉酚酸酯（MMF，1B），治疗方案见下表]。　对于严重增生性肾小球肾炎[快速进展至肾功能不全，常有弥漫性（＞50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死]，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36?g者，考虑使用MMF。　维持治疗　推荐将小剂量糖皮质激素（≤10?mg/d泼尼松或其他等量糖皮质激素）与MMF（1～3?g/d）（1B）、硫唑嘌呤[AZA，1.5～2.5?mg/（kg·d）]（1B）或CNI（当不能耐受AZA及MMF时）（2C）联合使用。　维持治疗的疗程为：①?在CR后，建议维持治疗至少持续1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。②?若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制LN的剂量。③?维持治疗12个月仍未达到CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。　Ⅴ型LN的治疗　对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯Ⅴ型LN患者，推荐使用羟氯喹、肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。　对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯Ⅴ型LN患者，建议除肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即MMF、AZA（2D）、CYC（2C）或CNI（2C）。　对于经肾活检确定为Ⅴ+Ⅲ及Ⅴ+Ⅳ型的LN患者，推荐治疗方案分别同Ⅲ和Ⅳ型LN患者（1C）。　LN复发与难治性LN的治疗　对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗（2B）。　若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的初始治疗方案（2B）。　若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化或不能确定肾脏病变的程度，可考虑重复肾活检（未分级）。　对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和（或）尿蛋白水平仍继续升高者，可考虑重复肾活检，以鉴别病因为活动性病变还是瘢痕等慢性病变（未分级）；若为活动性LN，换用其他初始治疗方案重新治疗（未分级）。　经多种常规方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑静脉注射丙种球蛋白、CNI、利妥昔单抗（2D）。　妊娠期LN的治疗　未达到CR者要避免妊娠（2D）。　妊娠期不能使用CYC、MMF、ACEI和ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B）。　使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（1B）。　妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用AZA（1B）。　已接受激素或AZA治疗者，妊娠期不要减少剂量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级）。　妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（2C）。[5110801]　注：KDIGO指南的评定等级标准　1级：我们推荐……（多数患者应接受推荐的治疗方案）　2级：我们建议……（不同的患者可有不同的选择，个体化建议患者选择最佳的治