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北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表 学号______________________学院______________________专业______________________ 学生基本情况 姓名 民族 性别 出生年月 身份证号码 电话 家庭地址 家庭电话 是否低保 □是 □否 入学前户籍 □城镇□农村 家庭基本情况： 家庭成员 姓名 年龄 工作（学习）单位 职业（或职务） 年收入 健康状况 家庭人均年收入____________元，学生本年度已获资助情况__________________________， 家庭受到自然灾害情况：_______________，家庭遭受突发意外事件：__________________， 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：____________，家庭欠债情况____________， 其他特殊情况说明：________________________ 家庭困难主要原因 政府部门证明： 乡镇政府或 民政部门意见 电话： 经办人签字 （盖章） 年 月 日 父母单位证明： 姓 名 月收入（元） 工作单位名称及地址 父亲所在单位证明意见 母亲所在单位证明意见 负责人签字或盖章 日期： 负责人签字或盖章 日期： 入学前受助情况： 姓 名 毕业学校 学校地址 曾受过的资助项目 资助单位 资助时间 资助额度 班主任意见 毕业学校意见 班主任签字： 日期： 负责人签字或盖章 日期： 学校审批意见： 班委会或 辅导员意见 签字或盖章 日期： 学院意见 签字或盖章 日期： 勤工助学 中心意见 签字或盖章 日期： 《经济困难学生家庭情况调查表》填表说明 为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。 一、基本情况 1、学号：入学后的北京工业大学学号； 2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的； 3、家庭地址：填写至门牌号； 4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的； 二、家庭基本情况： 1、家庭成员及收入：按实际情况填写； 2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面积，种植农作物情况； 3、家庭困难主要原因：需简明扼要说明家庭主要支出项目情况，不包括填表人到北京工业大学上学的各项支出； 三、政府部门证明及父母单位证明： 1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民政部门开局的家庭低收入证明或家庭低保证明； 2、京外生源填写此类信息需认真填写家庭基本情况是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定家庭基本情况是否属实； 3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附； 4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明； 四、入学前受助情况 1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实； 2、研究生填写在本科期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实； 五、学校审批意见 1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复； 2、学院审核批复后上报至勤工助学中心复核； mproved in the Center, main road network basically formed, network layout and gradually improve. 3.1-4 status of road network in the Center figure 2) investigation and analysis of road running (1) old city of road network service level in most sections of the road network is saturated, very low level of se