医师变更执业注申请审核表(兴宁区空表).docVIP

医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医师资格级别: 类 别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、本表自行下载后使用A4纸打印，不得自行更改申请表格式。一律用黑色水笔或钢笔填写，确保内容具体真实，字迹端正清楚。 3、本表的封面及第1、2页由申请人填写，第3、4页由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的,填写封面的新医师执业证书编码。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填：执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填：临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》以及科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、如填写内容较多，可另加附页。 11、申请变更执业地点的，申请人需在“拟变更执业注册”一栏中填写拟变更事项、拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。 姓 名 性 别 近期二寸免冠正面 半身照 出生年月 年 月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 家庭地址： 邮政编码： 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称及 登记号 申请执业机构名称： 申请执业机构登记号： 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业类别 原执业级别 获得执业助理医师资格的时间 年 月 日 获得执业医师资格的时间 年 月 日 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 身体和健康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更 注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机构 上级主管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册 卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 mproved in the Center, main road network basically formed, network layout and gradually improve. 3.1-4 status of road network in the Center figure 2) investigation and analysis of road running (1) old city of road network service level in most sections of the road network is saturated, very low level of service, traffic congestion seriously mproved in the C