2016医疗机构执业登记需提交材料.docVIP

医疗机构执业登记需提交材料 1、《设置医疗机构申请书》附表1； 2、《设置医疗机构批准书》附表3； 3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5； 4、《资信证明》附表8； 5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）； 6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）； 7《医疗机构名称申请核定表》附表16-1； 8、医疗机构用房产权证明或者使用证明； 9、医疗机构用房平面图； 10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）； 11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资格证书、执业证书、身份证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一），取得放射许可才能开展与放射相关诊疗科目（如医学影像科）； 12、医疗机构规章制度； 13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书； 14、消防验收合格证明； 15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书； 16、门诊部、卫生所、医务室、诊所、农村卫生站和军队编外医疗机构还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表（二级以上医院出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。 17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。 18、下载填写《医疗机构依法行医承诺书》。 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 申请核定诊疗科目： 其它科室（指未列入诊疗科目的科室，如药剂科、消毒供应室、手术室等）： 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。  附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5—l 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6、附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。 7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(