2016变更申请表.docVIP

受理编号： 档 号： 《药品经营质量管理规范》（GSP） 项目变更申请书 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章） 填报时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 受理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 受理时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 山西省食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应提出变更申请，并填报本申请书。 1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。 2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。 3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。 二、企业填报本表需提供的资料有： 1、企业变更申请书 2、GSP认证项目变更申请表。 3、企业基本情况表 4、GSP认证专项检查报告表。 5、GSP认证项目变更审批表。 6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。 7、《营业执照》副本复印件。 8、执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件。 9、发生（拟）改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。 10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。 11、企业需说明的其他问题及其有关资料。 三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双