2016曳引式杂物防爆电梯安装`改造`大修施工自检报告.docVIP

曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修 施工自检报告 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 天津市特种设备监督检验技术研究院 （编制） 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于曳引式杂物防爆电梯的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）对应的项目。（见竣工技术资料目录） 9、设备类型是指曳引式杂物防爆电梯。 10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。 二、管理要求 1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。 2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-2011）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑； 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 曳引式杂物防爆电梯工程竣工验收证书 建筑名称: 电梯合同编号: 单位名称 负责人 电话 建设单位 施工单位 制造单位 制造许可证号 安装/改造/维修 □/□/□ 施工单位许可证号 出厂编号 电梯出厂日期 年 月 日 电梯型号 电 梯 类 别 驱动方式 驱动 主机 型号 控制方式 速比 曳引比 / 曳引绳n×Ф ×Ф mm 提升高度 m 曳引轮节径 Ф mm 顶层高度 m 防爆相关内容 整机防爆标志 底坑深度 m 防爆合格证号 额定载重量 kg 人 燃爆物质 额定速度 m/s 区域防爆等级 层/站/门 / / 控制屏 型号 开门方式 □中分，□旁开（左、右） 编号 轿厢规格 长×宽×高 × × mm 安全钳 型号 编号 限速器 型号 缓冲器 型号 编号 编号 上行超速 保护装置 型号 门锁 装置 型号 编号 编号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 该电梯