消化系統疾病的诊断.docVIP

消化系统疾病的诊断　 三、消化系统 205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况？有何表现？ 腹部透视和平片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外，最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视，必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚，故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹部平片。在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象： （1）肠管外异常气体：最常见者为膈下游离气体，多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。肿瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔。多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现。有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示，但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到。必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹。此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。 （2）肠关内气体分布异常及液体淤积：注意有无肠管异常胀气和气液面，这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面；麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充气扩张。一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管，在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象。 （3）肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：肝、脾较明显的增大往往在腹部平片上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等。脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增大（见于肾积水、囊肿、肿瘤等）外，还可以缩小（如萎缩肾）。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大。肝、脾、肾外伤等都可以表现为轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表现。 （4）腰大肌影的变化：除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓肿、肾恶性肿瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜肿瘤等。 （5）有无密度普遍增高或异常肿块影：大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面。但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别。异常肿块表现为限局性的密度增高，有时可见其边缘。 （6）有无异常钙化：最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征。如某些肾结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影，淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等。有人提出，按解剖部位分析，肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤（呈圆形钙化影）；脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核；肾脏的钙化影可见于结石、囊肿（3%）、恶性肿瘤（21%）、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包虫性囊肿、淋巴管瘤（约16%，钙化影呈圆形）、阿狄森氏病（25%可见钙化）；胰腺的钙化影可见于炎症（30-50%有结石）、囊肿（可呈环状钙化）、郎罕氏岛腺瘤（可呈卵壳状钙化）；后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核；胃的钙化影可见于平滑肌瘤（4%钙化）；胆囊的钙化影见于结石；腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎；小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等，前列腺结石也可钙化。 （7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：此征可见于腹膜炎，但只有照片质量良好时才能观察。 （8）骨骼有无异常：腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系，如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移，某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现，因而可同时合并有骨骼改变（例如甲状旁腺机能亢进）。 （9）横膈有无异常：注意其位置、活动及轮廓。 此外，下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症的症状。因此在腹部透视的同时观察肺野，有时是必要的。 206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊？ 进行腹部透视和分析腹部平片时，由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因，可以发生漏诊或误诊。在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训。 （1）消化管穿孔：横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人的胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡。什么是膈下游离气体的X线表现呢？横膈下出现镰状气体阴影，其上为较薄的横膈（厚度约为1-2mm）；气体位置随体位变化而变化；在短期观察过程中可增多。 （2）肠梗阻：肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍。有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻。肠管内的气液面有何表现呢？气液面平行于地平面，不管体位向左或向右倾斜液平面始终保持与地面平行；身体摇动时可见气液面振动；病理性