心脏瓣膜病-崔英华版-副本预案.ppt

血培养 心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常 五.心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液 二尖瓣前叶赘生物 IE 经食管超声心动图 赘生物 Duke诊断标准 主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 诊断与鉴别诊断 次要诊断标准： 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38℃ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 鉴别诊断 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 IE Management 内科治疗 外科治疗 抗微生物药物应用 人工瓣膜置换+赘生物清除 ※治疗treatment 一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果 感染性心内膜炎的治疗　 　　经验治疗是指细菌培养尚未有结果时的用药原则和方法。 经验治疗 　　因此时细菌培养结果尚不知晓，故更应该考虑全面周全。 急性者： 萘夫西林＋氨苄西林 亚急性者： 青霉素＋庆大霉素 （一） 感染性心内膜炎的治疗　 １.青霉素敏感 草绿色链球菌 牛链球菌 肺炎球菌 已知结果 青霉素敏感者对策 青霉素: 400万u q6h 头孢曲松: 2g iv q12h （二） 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 受累部位 左房-右室 左房-左室 左室 左室 X-ray 梨形 向左扩大 心影可正常 靴形 ECG 二尖瓣型P波 房颤 左心房增大、左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 左室肥厚劳损 Echocardi-ography 城墙样改变 左心房内收缩期高速反流束 主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大 左心室全舒张期反流束 四种瓣膜病特征对比 感染性心内膜炎infective endocarditis * CASE 4 患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。 主诉：间断发热20余天。 现病史 患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38℃，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。 患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38℃，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。 * * 既往史 于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。 否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。 * 生命体征和辅助检查 体温(T)36.7 ℃，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。 血常规：白细胞?11.76×109/L，中性粒细胞百分比76.9%； 血钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。 凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。 * 入院第2天： 查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管。 心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。 讨论以下问题 患者初步诊断是什么？ 病因及发病机制有哪些？ 该疾病有哪些临床表现？ 该病有哪些危害？ 明确诊断还需进行哪些相关检查？ 诊断标准有哪些？ 该疾病如何治疗？ Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物 microbe 心内膜 endocardium 赘生物 vegetation 瓣膜 间隔缺损 腱索 心壁